GİRİŞ

Kalpte elektriksel aktivitenin durmasına bağlı olarak hemodinaminin sonlanması ve beraberinde serebral perfüzyonda bozulma ile ani bilinç kaybının yaşanmasına kardiyopulmoner arrest denir (1). Arrest olgularının %56-80’i kardiyak kökenlidir (2). Erişkin hastalarda sıklıkla altta yatan bir iskemik kalp hastalığı mevcuttur. Akut miyokard infarktüsü geçiren hastaların üçte biri hastaneye ulaşamadan ilk bir saat içinde ölmektedir. Genellikle bu ölümlerin çoğundan fibrile ritimler sorumludurlar (ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventrküler taşikardi) (3). Hastane içi arrestlerde en sık nabızsız elektriksel aktivite ve asistoli ritimleri görülmektedir (4).

Kardiyak nedenli olmayan arrest sebepleri ise sıklıkla travmatik olmayan kanamalar, pulmoner tromboemboli, malignite, intrakraniyal patolojiler, travma, intoksikasyonlar ve boğulma olarak sayılabilir (5).

Hastane dışı arrest olgularında prognoz kötüdür ve etkili kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) rağmen sağkalım %3-7 oranında seyretmektedir. Bu hastaların %69’u erkeklerden oluşur (6). Acil servise başvuran hastalarda ise kardiyopulmoner arrest, herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen yüksek mortalitesi olan bir durumdur. Acil serviste takip edilen hastada hipotansiyon, taşikardi, takipne, mental durum değişiklikleri, idrar çıkışında azalma ve eşlik eden laboratuvar anormallikleri (hipoksi, asidoz, hiponatremi, hiperkalemi, kreatininde artma) varsa arrest gelişme olasılığı yüksektir. Hastane içi arrestlerde kalp dışı patofizyolojik süreçler devam eder ve sonuçta kardiyak arrest gelişir (7). Gerek hastane dışı gerek hastane içi arrestlerde zamanında ve etkili KPR yapılsa dahi mortalite oldukça yüksektir (7).

Bu çalışmada bir eğitim araştırma hastanesi acil servisinde arrest olan veya hastane dışında arrest olup acil servise getirilen ve etkili KPR’ye rağmen ölen hastaların demografik verilerini, acil servise başvuru şekillerini, kan parametrelerini, ek hastalıklarını ve KPR sürelerini araştırmayı amaçladık.

YÖNTEMLER

Retrospektif olarak planlanan bu çalışma için Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (onay numarası: 2691, tarih: 25.02.2020). Çalışmanın retrospektif olması, eksitus olan hastalar olması ve laboratuvar verileri üzerinden yapıldığı için hasta onamı alınmadı. Etik kurul onayı sonrası bir eğitim ve araştırma hastanesi, acil tıp kliniğinde 01.06.2018 ve 01.06.2019 tarihleri arasında acil servise kardiyak arrest olarak getirilen veya acil servis içinde kardiyak arrest gelişen, güncel KPR protokolü uygulanmasına rağmen yanıt alınamayan ve eksitus kabul edilen hastalar geriye dönük tarandı. Güncel ileri yaşam desteği protokollerine uygun olarak KPR uygulanan olguların bilgilerine acil servis sevk formlarından, ambulans olgu formlarından, acil servis ve hastane kayıtlarından ulaşıldı. Bilgilerine eksiksiz ulaşılabilen toplam 202 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar acil servis içinde ve acil servis dışında arrest olanlar olarak iki gruba ayrıldı. Acil servis dışında arrest olan hastalarda kendi araçları ile acile başvuranlar ve ambulans ile gelenler olarak iki alt grupta incelendi. Hastaların demografik verileri, acil servise geliş şekilleri, vital bulguları, ek hastalıkları, kan gazında PH, laktat, baz eksisi değerleri, KPR yapılma süreleri ve KPR’de kullanılan adrenalin dozları kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS Windows, Version 22 (IBM, Armonk, NY, USA) kullanıldı. Değişkenlerin normalliği için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Normal dağılıma sahip parametreler için ortalama ± standart sapma (SS), normal dağılıma uymayan parametreler için medyan çeyrekler arası aralık kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametreler için Student’s t-testi kullanıldı. Normal dağılımı olmayanlar Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Normalde dağıtılan parametreler için Pearson korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Normal dağılmayan parametreler için Spearman korelasyon katsayıları hesaplandı. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, SS, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır.

BULGULAR

Acil tıp kliniğine hastane dışından arrest olarak gelen veya acil serviste takip edilirken arrest olup etkili KPR’ye rağmen eksitus olan 202 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 12’si (%59,90) erkek, 81’i (%40,09) kadındı. Erkeklerin 69’u (%57,02) acil servis içinde, 52’si (%42,97) hastane dışında arrest olmuştur. Kadınların 50’si (%61,72) acil servis içinde, 31’i (%32,27) hastane dışında arrest olmuştur (Tablo 1).

Hastane dışı arrest olan grupta hastane içi arrest olan gruba kıyasla arter kan gazında baz eksisi, laktat ve pH değerleri arasında anlamlı fark izlendi (Tablo 1).

Hastane dışında arrest olan olguların 45’i (%54,21) kendi araçları ile acil servise başvururken, 38’i (%45,78) 112 ambulansı ile acil servise getirilmiştir (Tablo 2).

Erkeklerin yaş ortalaması 70, kadınların yaş ortalaması 80 idi. Hastane dışında arrest olan olgulardan ambulans ile gelenlerin yaş ortalaması 73, kendi aracı ile gelenlerin yaş ortalaması 67 idi. Acil serviste arrest olan olguların yaş ortalaması 77 idi (Tablo 2).

Hastane içinde arrest olan hastalar ile hastane dışı arrest olan hastaların temel demografik özellikleri ve ek hastalıkları Tablo 2’de özetlenmiştir. İki grup arasında yaş, cinsiyet ve KPR süresi arasında anlamlı fark bulunmadı. P-değerleri sırasıyla; p=0,347, erkek: p=0,140, kadın: p=0,923, p=0,215 idi.

Hastane içinde arrest olan grupta en sık eşlik eden ek hastalık iskemik kalp hastalığı (%66,60), iken hastane dışında arrest olan grupta ise sistemik hipertansiyon idi (%48,20).

Ayrıca kan gazı parametreleri ile KPR süreleri arasındaki ilişki Tablo 3’de özetlenmiştir.

TARTIŞMA

Özellikle hastane dışında kardiyopulmoner arrest sonucu gerçekleşen ani kardiyak ölüm, önemli bir halk sağlığı problemidir ve dünyanın neredeyse tamamına yakınında önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Gerek hastane içi gerekse hastane dışı hızlı ve etkili kardiyoplumoner resüsitasyona rağmen yüksek oranda mortal seyretmektedir. Sekiz hastane dışı arrestlerde mortalite oranı %90’ların üzerinde iken hastane içi arrestlerde bu oran %13-85 arasında değişmektedir (8). Bu nedenle toplumun kardiyak arresti tanıma ve temel yaşam desteği sağlama konusunda eğitim alması ve bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Bu çalışmada acil serviste mortal seyreden kardiyopulmoner arrest olgularının genel özelliklerini tanımlamayı amaçladık.

Wallace ve ark. (9) KPR uygulanan 4.789 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada, hastaların %54,50’sinin erkek olduğunu saptamıştır. Khan ve ark.’nın (10) çalışmasında olguların %60’ının erkek olduğunu bildirmiştir. Erkeklerde kardiyak arrest oranlarının daha yüksek oranda görülmesi bu cinsiyette iskemik kalp hastalıklarının kadınlara oranla daha sık olmasına bağlıdır (11).

Petrie ve ark.’nın (12) yaptığı hastane dışı arrest olgularını inceledikleri çalışmalarında Ontario Prehospital Advanced Life Support, hastane dışı kardiyak arrest olgularının yaş ortalaması 68, Peberdy ve ark.’nın (13) yaptığı National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation çalışmasında ise hastane içi arrest yaş ortalaması 67,60 saptanmıştır.

Bizim çalışmamızda demografik veriler incelendiğinde olguların %59,90’ı erkekti. Hastane içi arrest olanların yaş ortalaması 77, hastane dışı arrest olanların yaş ortalaması 73 idi. Bu bulgular yapılan diğer çalışmalar ile uyumluydu.

Kardiyak arrestler hastane içi ve hastane dışı olarak ikiye ayrılmaktadır. Acil servisler hem hastane içi arrestlerin sık görüldüğü hem de hastane dışı arrestlerin hastaneye transferi sonucu müdahale edildiği yerdir (14). Hastane dışında gelişen kardiyak arrestlerde mortalite genellikle hastane öncesi faktörlerle ilişkilidir (15). Çalışmalarda tanıklı arrestlerde yaşama olasılığının daha yüksek olduğu görülmüştür (14,16).

Çalışmamızda hastane dışı arrestlerin çoğunlukla (%54,21) hasta yakınları tarafından getirildiği belirlendi. Bu bize toplumun kardiyak arresti tanıma ve 112 acil sistemini bu amaçla kullanma konusunda yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Toplumda 112 acil sağlık hizmetlerini doğru amaçla kullanma ve temel yaşam desteği konusunda daha çok eğitim ihtiyacı olduğu kanısındayız. Ayrıca kalabalık alanlarda ulaşılabilir otomatik eksternal defibrilatörlerin bulundurulması ve bu cihazları kullanabilecek kişilerin eğitilmesi önem arz etmektedir.

Mortaliteye etki eden faktörlerin başında artan yaşla birlikte çoklu ko-morbid hastalıklara sahip olma gelmektedir (17). Bu olguların çoğunda en sık eşlik eden komorbid hastalık yapısal kalp hastalığı özellikle koroner ateroskleroz ve/veya kardiyomegali varlığıdır (18). Tıbbi literatürle uyumlu olarak çalışmamızdaki hastaların çoğunluğunda iskemik kalp hastalıkları (%30) tespit edilmiştir (18-20). Çalışmaya alınan olgulara eşlik eden komorbiditeler Tablo 2’de ayrıntılı olarak verilmiştir.

KPR yapılan hastalarda uzun resüsitasyon süresi artan mortalite oranını göstermektedir (20). Resüsitasyon girişimi 10 dakikadan uzun sürerse mortalite daha yüksektir. Bizim çalışmamızda resüsitasyon ortalama süresi 40 dakika (30-50) idi.

Kardiyak arrest gelişimi ve uzayan resüsitasyon süreleri ile dokularda gelişen hipoksi anaerobik metabolizmanın kullanılmasına ve kanda laktat seviyelerinde artışa neden olur. Akut miyokard iskemisi intraselüler potasyum iyonu artışı ile sonuçlanır (21). Bu nedenle hastaya uygulanan KPR’nin etkin olup olmadığını değerlendirmek için resüsitasyon işlemleri devam ederken arter kan gazı ile hastanın kan pH’ı potasyum ve laktat düzeyi, baz eksisi takip edilmelidir. Bu çalışmada KPR süresi ile kan gazı sonuçları arasındaki ilişki Şekil 1’de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız retrospektif olmasından ve ölen hastaların çalışma verilerini oluşturmasından dolayı kontrol grubu oluşturulamadı. Ayrıca örneklem sayımızın az olması yine bizi kısıtlayan bir faktördü.

SONUÇ

Kardiyopulmoner arrest acil servislerde sık karşılaşılan ve yüksek oranda mortal seyreden çok önemli bir sağlık problemidir. Özellikle hastane dışında arrest olan olguların erken tanınması, zamanında ve doğru müdahale edilmesi, hızlı bir şekilde hastaneye transferinin sağlanması konusunda toplum bilinçlendirilmelidir. İleri yaş, eşlik eden komorbid hastalıklar, uzayan KPR süreleri mortalite ile direkt ilişkilidir.

Etik Kurul Onayı: Retrospektif olarak planlanan bu çalışma için Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (onay numarası: 2691, tarih: 25.02.2020).

Hasta Onayı: Çalışmanın retrospektif olması, eksitus olan hastalar olması ve laboratuvar verileri üzerinden yapıldığı için hasta onamı alınmadı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazar Katkıları: Cerrahi ve Medikal Uygulama - E.A., D.Ö.; Konsept - E.A., A.B.E., M.T.; Dizayn - E.A., M.Ç., A.B.E., M.T., D.Ö.; Veri Toplama veya İşleme - E.A., D.Ö.; Analiz veya Yorumlama - E.A., A.B.E., M.T., D.Ö., M.Ç.; Literatür Arama - E.A., A.B.E., M.T., D.Ö., M.Ç.; Yazan - E.A., A.B.E., M.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.