GİRİŞ
Mamografi, mikrokalsifikasyonları (MK) saptama ve karakterize etmede altın standart görüntüleme yöntemidir (1). Mamografide şüpheli MK’lerin %25’ini duktal karsinoma in situ (DKİS) oluşturmaktadır (2,3). DKİS olgularının %90’ı, Meme Görüntüleme-Raporlama ve Veri Sistemi’ne (Breast Imaging-Reporting and Data System, BI-RADS) göre kategori 4 veya 5 olarak sınıflandırılan ve histopatolojik değerlendirme önerilen mamografiler aracılığıyla tespit edilmektedir (4-7). Mamografik olarak saptanan meme lezyonlarının karakterizasyonunda ultrasonografinin (USG) önemli bir yeri vardır (8). Bununla birlikte bir kitlenin eşlik etmediği malignite habercisi olabilecek MK’lerin tespitinde USG’nin tanısal gücü sınırlıdır (9,10). Yüksek frekanslı probların kullanımı, artefakt giderici yazılımların geliştirilmesi, doku harmonik ve compound görüntüleme, MikroPure görüntüleme gibi yeni teknolojik algoritmalar sayesinde USG ile MK’lerin tespiti kolaylaşmaktadır (9,11,12). Bu durum; MK’lerin histopatolojik tanısında, “USG eşliğinde biyopsi uygulanabilir mi?” sorusunu gündeme getirmiştir. MK’lerin örneklenmesinde en güvenilir yöntem stereotaksik biyopsi olmakla birlikte uzamış kompresyon, radyasyon maruziyeti ve pahalı ekipman gereksinimi gibi bazı dezavantajları vardır. Ayrıca tüm sağlık merkezlerinde mevcut olmaması, meme hacminin çok küçük ve göğüs duvarına veya aksillaya yakın olduğu durumlarda patolojik alana erişim zordur (5-7,13). Stereotaksik biyopsi ile karşılaştırıldığında, USG kılavuzluğunda biyopsi daha az ağrılı, daha hızlı, daha rahat, daha ucuz, radyasyon içermeyen, gerçek zamanlı ve manipülasyona olanak sağlayan bir yöntemdir (6,12). USG eşliğinde biyopsinin dezavantajı ise kitle eşlik etmeyen MK’lerin tespitinin zor olmasıdır, bu oran literatürdeki yayınlara göre %24 ile %93 arasında değişmektedir (9,11,12,14,15). Bu çalışmadaki amacımız USG ile saptanabilen, mamografik açıdan kitle eşlik etmeyen, kategori BI-RADS 4 veya 5 olarak sınıflandırılmış MK’lerin sonografik görünüm özelliklerini araştırmaktı.
YÖNTEMLER
Hasta Grubu
Retrospektif olarak tasarlanan bu çalışmada, hastanemizin bağlı bulunduğu Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul Komitesi’nden 14/04/2021 tarihli, 252 numaralı etik kurul onayının alınmasının ardından, Haziran 2019-Ocak 2021 tarihleri arasında, bölümümüzde BI-RADS 4 veya 5 şüpheli MK saptanan ve USG eşliğinde kalın iğne biyopsisi uygulanan hastalar değerlendirildi. MK alanı USG ile tespit edilebilen ve kitle eşlik etmeyen hastalar çalışmaya dahil edildi. Daha önce meme ameliyatı geçirmiş, meme kanseri tedavisi görmüş, devam eden hamilelik veya emzirme dönemindeki hastalar çalışmadan dışlandı. Ayrıca tüm hastalardan imzalı bilgilendirilmiş onam formu da alındı.
Görüntüleme Metodu ve Görüntü Analizi
Tüm hastaların hastanemiz mamografi cihazı (Giotto Image MC, IMS, Italy) ile standardize mediolateral oblik ve kraniokaudal pozisyonlarda görüntüleri alındı. Hastalara ait mamografi görüntüleri hastane Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi’nden (PACS) retrospektif olarak çağırılarak incelendi. Hastalar BI-RADS 5. edisyona (2013) göre mamografik meme dansitesi (Tip A-B-C-D), MK tipi (amorf, ince pleomorfik, kaba heterojen, ince lineer ve ince pleomorfik dallanan), dağılım paternine (kümeleşmiş, bölgesel, segmental, diffüz, lineer) göre değerlendirildi ve BI-RADS kategorisi (4A, 4B, 4C, 5) belirlendi (4). Mamografide eşlik eden diğer bulgular (asimetrik dansite artışı, parankimal distorsiyon) kaydedildi. Hastalar USG ile değerlendirildi. Tüm sonografik incelemeler Toshiba Aplio 500 (yazılım sürümü 6.0, Toshiba Medikal Sistemleri, Tokyo, Japonya) cihazı ile yapıldı. Öncelikle her iki memeye rutin meme USG, ardından MK içeren bölge, saat kadranı, deriden derinliği, meme başı, göğüs duvarı ve meme içi lenf nodlarına uzaklığına göre lokalize edilmeye çalışıldı. USG’de ekojenik fokus olarak saptanabilen MK alanlarına eşlik eden sonografik bulgular (hipoekoik alan, düzensiz dilate duktuslar, mikrokist kümesi, parankimal distorsiyon) değerlendirildi. Hastaların alınan USG görüntüleri retrospektif olarak PACS sisteminden çağırılarak, meme radyolojisi konusunda deneyimli iki radyolog tarafından (Y.K. ve N.U.) oluşan ortak bir konsensüs ile değerlendirildi.
Biyopsi Tekniği
USG ile saptanabilen mamografik MK’lerin örneklemesi lokal anestezi altında 14-gauge tam otomatik kalın iğne (Geotek, Ankara, Türkiye) ile yapıldı. Her lezyondan en az 5 örnek alındı. Alınan örneklerin MK içerip içermediği spesmen grafisi ile değerlendirildi, MK içermemesi durumunda biyopsi işlemi tekrarlandı. Tüm biyopsi işlemleri steril şartlarda yapılarak alınan örnekler steril kutularda patoloji laboratuvarına gönderildi.
Histopatolojik Değerlendirme
Alınan örneklerin, histolojik tipi ve derecesi (Scarff-Bloom- Richardson derecelendirme sistemine göre), östrojen reseptörü, progesteron reseptörü durumları ve insan epidermal büyüme faktörü reseptör (HER)-2 pozitifliği, değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Veriler numerik ve yüzde olarak değerlendirildi. Genel olgu sayısı nispeten küçük olduğundan, çıkarımsal istatistiksel analiz yapılmadı.
BULGULAR
Haziran 2019-Ocak 2021 tarihleri arasında hastanemizde mamografi çekilen toplam 9.468 olgunun 50’sinde (%0,7) kitle eşlik etmeksizin BI-RADS 4-5 MK saptanmış olup bu olguların 43’ünde (%83) MK’ler USG ile seçilebildi ve USG eşliğinde kalın iğne biyopsi uygulandı. Mamografi ile izlenip USG ile saptanamayan şüpheli MK’leri olan 7 hastaya mamografi eşliğinde telle işaretleme yapılarak eksizyonel biyopsiye gönderildi (Şekil 1). Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 45,27±8,58 (30-84) idi. Otuz dokuz hasta normal rutin meme taraması ile tespit edilirken, aile öyküsü olan 40 yaş altı 4 hasta palpabl sertlik şikayeti ile başvurdu. Mamografik meme dansitesi hastaların %63’ünde (n=27) tip C, %23’ünde (n=10) tip D, %14’ünde (n=6) tip B iken tip A kategorisinde hasta saptanmadı. Kalsifikasyonların %48,8’i (n=21) ince pleomorfik, %30’u (n=13) amorf, %16’sı (7) kaba heterojen, %4,6’sı (2) ince pleomorfik dallanan tipteydi. Mamografik MK alanı ortalama 35,60±19,24 mm (7-90) idi. Hastaların %70’inde (n=30) mamografide MK’lere eşlik eden asimetrik dansite, %12’sinde (n-5) parankimal distorsiyon saptanırken; USG’de hastaların %56’sında (n=24) hipoekoik alan, %19’unda (n=8) düzensiz duktal ektaziler, %9’unda (n=4) parankimal distorsiyon ve %10’unda (n=4) mikrokist kümesi eşlik eden patolojiydi.
Histopatolojik değerlendirme sonucunda %42 hastada (n=18) benign patoloji saptandı. Benign grupta 10 hasta non-proliferatif fibrokistik değişiklik (NPFKD) [fibroz (n=3), apokrin değişiklik (n=1), hafif tip duktal hiperplazi (n=2) ve NPFKD (n=4)]; 8 hasta proliferatif fibrokistik değişiklik (PFKD) [atipisiz olağan duktal hiperplazi (n=3), atipisiz florid tip hiperplazi (n=1), atipisiz kolumnar hücre hiperplazisi (n=1), sklerozan adenoz (2) ve kompleks sklerozan lezyon (1)] tanısı aldı. Kalın iğne biyopsi ile DKİS saptanıp işaretlenerek cerrahi operasyona yönlendirilen 10 hastada mutlak patolojisinde eşlik eden invaziv komponent tespit edildi. Totalde hastaların %16’sında (n=7) DKİS [kribriform (n=5); komedo (n=2)]; %42 hastada (n=18) malign [in situ komponentin eşlik ettiği invaziv duktal karsinom (İDK+DKİS) (n=10); saf İDK (n=7); invaziv lobüler karsinom (n=1)] tanısı konuldu. Nükleer sınıflamasına göre DKİS’lerin 6’sı düşük dereceli (grade 1) ve luminal A subtip, 1’i yüksek dereceli (grade 2) ve HER-2 (+) iken diğer malign lezyonların 1’i hariç hepsi yüksek dereceli (grade 2-3) idi [8 luminal A, 3 luminal B, 7 HER-2 (+)].
Benign grupta totalde en sık MK tipi ince pleomorfik olmakla birlikte PFKD grubunda en sık amorf MK, NPFKD grubunda ise ince pleomorfik MK idi. Malign grupta (n=17) ve NPFKD grubunda (n=6) en sık eşlik eden USG bulgusu hipoekoik bir zemin iken, PFKD grupta (n=3) ise en sık eşlik eden bulgu duktal ektazi idi. Malign grupta ise duktal ektazi saf DKİS ve invaziv komponentin eşlik ettiği DKİS grubunda izlenirken saf invaziv kanserlerde izlenmeyen bir bulgu idi. PFKD grubunda (n=2) ve DKİS grubunda (n=2) mikrokist kümeleri izlenirken, NFKD grubunda ve invaziv duktal karsinom grubunda mikrokist kümesine rastlanmadı. Bulgular Tablo 1’de özetlenmiştir. Olgu örnekleri Şekil 2-6’da paylaşılmıştır.
TARTIŞMA
Mamografi, MK’leri saptamak ve karakterize etmek için kullanılan en güvenilir görüntüleme yöntemidir (13). Standardize bir değerlendirme yaparak ortak dil kullanmak amacıyla Amerikan Radyoloji Koleji tarafından BI-RADS geliştirilmiştir (16). BI-RADS mamografi edisyonunda belirtildiği üzere; deri ve damar kalsifikasyonları, kaba ya da popcorn tipi, yuvarlak, rim, distrofik, kalsiyum sütü, sütür kalsifikasyonları tipik benign kalsifikasyonlar; amorf, kaba heterojen, ince pleomorfik ve ince pleomorfik dallanan MK’ler ise şüpheli olarak değerlendirilmektedir (17). Ayrıca MK’lerin dağılım şekli de maligniteyi öngörme açısından önemli olup; lineer ve segmental dağılım gösteren MK’ler malignite açısından en riskli dağılım paternidir (13,16,18). Bilateral diffüz dağılım gösterenler ise genellikle fibrokistik hastalık zemininde gelişen MK’lerdir (4,16). Malign MK’ler (BI-RADS 4-5) için BI-RADS’nin tahmini değeri %13 ile %70 arasında değişmektedir (16). Stereotaksik biyopsi şüpheli olanların değerlendirilmesinde en güvenilir yöntem olmakla birlikte stereotaksik biyopsi ile karşılaştırıldığında, USG rehberliğinde biyopsi yukarıda bahsedilen özellikleri nedeniyle daha avantajlıdır (12,19). Dezavantajı ise kitle eşlik etmeyen MK’lerin hepsinin USG ile saptanamamasıdır. Mamografide 50-100 mikron aralığındaki MK’ler izlenebilirken, USG’de 200-500 mikron aralığındakiler izlenebilmektedir (20). Kitleye eşlik etmeyen benign MK’ler genellikle ekojenik meme dokusunda beneklenme artefaktı nedeniyle gözden kaçabilirken, malign MK alanları patolojik hipoekoik patolojik zemin nedeniyle USG ile daha kolay izlenebilmektedir (10,12). Çalışmamızda USG ile şüpheli ve kitle eşlik etmeyen MK’lerin %83’ünü saptayabilmiş olup bu oran literatür sınırları içerisindedir (6,9,11,15,18,21). USG ile saptanabilen şüpheli MK’lerin malignite riski yalnızca mamografi ile saptananlara oranla daha yüksektir (12,22,23). Bizim çalışmamızda da USG ile saptanabilen MK’lerin çoğunluğu malign tipteydi. Çalışmamızda malign grupta USG’de en sık eşlik eden bulgu hipoekoik zemindi, benign grupta ise MK alanı daha çok izoekoik bir zeminde izlenmekteydi. Bu bulgu literatür ile uyumludur (10). USG’de MK’ler tek başlarına ekojenik fokus olarak görülebildikleri gibi, duvarı kalınlaşmış düzensiz duktal ektaziler, mikrokist kümeleri, parankimal distorsiyon alanları, heterojen hipoekoik alanlar ya da kitle formasyonu ile birliktelik gösterebilirler (10-12). Söz konusu bu bulgular; hem benign fibrokistik hastalıklarda hem de malignitede izlenebilmektedir (12,14). Çalışmamızda duktal ektazi ve mikrokist kümeleri PFKD’de, saf DKİS ve invaziv komponentin eşlik ettiği DKİS’lerde izlenmekte olup saf invaziv kanser saptanan grupta izlenmemiştir. USG ile saptayabildiğimiz MK’ler en sık küme yapmış, sonrasında segmenter ve bölgesel dağılım gösteren MK’lerdi. MK alanı değerlendirildiğinde olguların ikisi hariç (7 mm ve 8 mm, ikisi de invaziv duktal karsinom idi) hepsinin en geniş çapı 1 cm’den fazlaydı. USG ile izlenebilen MK içeren memelerin %62’si kategori BI-RADS tip “C” olup tip “A” meme izlenmedi.
Hem malign hem benign grupta USG ile izlenebilen MK’ler en çok ince pleomorfik tip olup en az ince pleomorfik dallanan tipti. İnce pleomorfik tipin USG ile daha sık izlendiğine dair literatür çalışmaları mevcuttur (15,21,24). İnce pleomorfik dallanan tipin ise az sayıda olması ise kitle eşlik eden lezyonların çalışmadan dışlanması ile açıklanabilir. Benign grubun 8’inde kistik komponent, 6’sında duktal ektazi mevcuttu. Bu hastaların 6’sında mamografide amorf MK, birinde kaba heterojen ikisinde de ince pleomorfik MK mevcuttu. Kist veya dilate duktus eşlik etmeyen benign MK’lerin ise çoğunluğu izoekoik zeminde ekojenik noktalar şeklinde izlendi. Mamografide ise bu kalsifikasyonlar o amorf ve ince pleomorfik tipteydi.
MK’lerin değerlendirilmesinde altın standart görüntüleme yöntemi mamografidir (5). USG ile bu alanın araştırılmasının sebebi ise muhtemel invaziv alanın belirteci olan kitlesel komponentin USG ile belirlenebilmesi ve biyopsinin bu solid alandan yapılmasına olanak tanımasıdır. Çalışmamız göstermiştir ki kitle eşlik etmeyen MK’lerin değerlendirilmesinde ve biyopsi yapılmasında USG işe yarayabilen bir yöntemdir. Sonuçlarımıza göre, hipoekoik zeminin daha çok malign lezyonlarda, mikrokistik yapıların ise daha çok in situ komponent içeren lezyonlarda yardımcı olabilecek bir eşlikçi bulgu olduğu ancak tipik olmadığını, benign lezyonlarda da izlenebileceğini gözlemledik. Malignite ve invazivlik tahmininde bu eşlik eden bulguların önemini ortaya koymada daha fazla hasta sayısı ile yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın en önemli limitasyonu hasta sayımızın az olmasıdır. Bir başka limitasyonumuz ise kalın iğne biyopsi sonucu benign olarak sonuçlanan hastaların uzun süreli takiplerinin yapılmamış olmasıdır. Çalışmamızda 0,7 cm’den az yer kaplayan MK’ler USG ile seçilemediği için değerlendirilememiştir. Ayrıca USG’nin operatör bağımlı olduğu ve araştırmacıların görüş ayrılığı olabileceği de çalışmamızın bir başka sınırlayıcı yanıdır.
SONUÇ
USG MK’lerin değerlendirilmesinde sınırlı bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte özellikle 1 cm’den büyük MK kümelerinin değerlendirilmesinde mamografinin spesivitesini artırmada, biyopsi endikasyonunu ve önceliğinin belirlenmesinde, biyopsi işlemine rehberlikte radyologlara yardımcı olabilecek bir tekniktir.
Etik Komite Onayı: Bu retrospektif çalışma Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi’inden etik kurul onayı alınmasını takiben gerçekleştirildi (onay numarası: 252, onay tarihi: 14/04/2021).
Hasta Onamı: Hastalara ait kayıtlı verilerin kullanılabilmesi için hasta onamı alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazar Katkıları: Cerrahi ve Medikal Uygulama - E.Y., A.N.Ş.; Konsept - Y.K., N.U.; Dizayn - Y.K.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - Y.K., N.U.; Analiz ve/veya Yorum - Y.K., D.E.T.Ş.; Literatür Taraması - D.E.T.Ş.; Yazıyı Yazan - Y.K., D.E.T.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.