Olgular ve Literatür Eşliğinde Füzyon Yapılan ve Füzyon Yapılmayan Servikal Anteriyor Mikrodiskektomili Hastaların Sonuçlarının Radyolojik ve Klinik Olarak Karşılaştırılması

Necati Kaplan; Yener Akyuva; Göksel Güven; Serdar Kabataş; Murat Taşkın

doi:10.4274/jarem.galenos.2019.2545

ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada anteriyor servikal mikrodiskektomi cerrahisinde füzyon yapılan ve yapılmayan hastaların klinik ve radyolojik takip ve sonuçlarını birbirleri ile karşılaştırılarak anteriyor servikal diskektomi ve füzyonlu (ACDF) füzyonsuz anteriyor servikal diskektomiye olan üstünlüğünü göstermek istedik.

Yöntemler:

2001 ve 2005 yılları arasında servikal disk hastalığı tanısıyla anteriyor servikal girişim uygulanan hastalardan 67 olgu bu çalışmaya dahil edildi. Hastalardan 25 olguya füzyonsuz anteriyor servikal mikrodiskektomi uygulandı. Otuz bir olguya kafes sistemi, osteoindüktif greft materyali (demineralize kemik matrisi), 11 olguya ise kafes sistemine ek olarak plak kullanılarak füzyonlu anteriyor servikal mikrodiskektomi uygulandı. Ortalama takip süresi ACD grubunda 12 ay (6 ay-18 ay) idi. ACDF grubunda ise ortalama takip süresi 12 ay (6 ay-18 ay) idi. ACD ve ACDF uygulanan hastaların tamamı postoperatif erken dönem, 6 ay ve 12 ay sonunda çekilen direkt servikal grafılerle ve Odom kriterlerine göre değerlendirildi.

Bulgular:

Çalışma grubunu oluşturan 67 hastanın 25’ine ACD, 42’sine ACDF uygulandı. ACD grubundaki hastaların ortalama yaşı 41 (en küçük 29, en büyük 59), ACDF grubundakilerin ortalama yaşları 46 (en küçük 30, en büyük 69) idi. Fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). ACDF uygulanan hastalarda intervertebral disk yüksekliği ve foramen yüksekliğinde azalma görülmedi. ACDF hastalarında kifoza gidiş görülmedi.

Sonuç:

ACD ve ACDF yapılan hastaların 24 ay boyunca yapılan takiplerinde; ACDF yapılan hastalarda ACD yapılan hasta grubuna göre intervertebral disk yüksekliği, foramen yüksekliği ve servikal lordozun korunduğu görüldü. Hiçbir hastada intervertebral kafesin servikal korpuslara gömüldüğü görülmedi. Klinik ve radyolojik tüm bulguların takibi sonucunda ACDF yapılan hastaların ACD yapılan hastalara göre klinik ve radyolojik sonuçlarının daha iyi olduğu görüldü. Literatürde halen anteriyor servikal mikrodiskektomide füzyon gerekliliği ve enstrümentasyon kullanımı tartışılmaktadır. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları ileri dönemde yapılacak araştırmalara katkıda bulunması açısından anlamlı olacaktır.

Anahtar Kelimeler:

Servikal disk hernisi, anteriyor servikal diskektomi, füzyon, kafes

BULGULAR

Araştırmamızın popülasyonunu oluşturan 67 olgunun 25’ine ACD, 42’sine ACDF tedavisi yapılmıştı. ACDF grubundan 11 olguda anteriyor servikal plak ile füzyon da mevcuttu. ACD grubundan 22 hasta tek mesafeden, 3 hasta 2 mesafeden tedavi edilmişti. ACDF grubundan ise; 23 hasta tek mesafe, 19 hasta ise 2 mesafeden tedavi edilmişti. ACD grubundaki olguların yaş ortalaması 41 (29-59), ACDF grubundakilerin yaş ortalaması 46 (30-69) olarak saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>,05). Bütün hastaların yaş ortalaması 45 (29-69) olarak saptandı. Olguların 30’u erkek (%44,7), 37’si kadın (%55,2) idi (Şekil 2).

ACD grubunda 13 kadın hasta mevcut iken bu gruptaki kadın hastaların yaş ortalaması 42 olarak saptandı. ACDF grubundaki kadın hasta sayısı ise 24 ve yaş ortalamaları 43 olarak saptandı. Erkeklerin sayısı ACD grubunda 12, yaş ortalaması 44 olarak hesaplandı. ADCF grubunda 18 erkek ve yaş ortalaması 42 olarak saptandı (Şekil 3).

Olguların hepsinde saptanan şikayet sol, sağ veya iki kola vuran ağrı şeklindeydi. Boyun ağrısı en fazla saptanan ek şikayet (%92) idi. Eşlik etme sırasına göre; olguların %50’sinde kollarda uyuşukluk, %41’inde kollarda kuvvet kaybı, %1 oranıyla da baş ağrısı mevcuttu.

Nörolojik semptomlarına göre olgular 3 farklı grupta değerlendirilmiştir. 55 (%82) olgu radikülopati, 1 (%1,49) olgu miyelopati, 11 (%16,4) olgu miyeloradikülopati grubunda değerlendirilmiştir (Tablo 1).

Olguların hepsinin nörolojik ve fizik muayenesi detaylı olarak yapılmıştı. ACD ve ACDF grubundaki olguların ilk geliş muayenesinde; 40 (%60) hastada dermatomal duyu kusuru, ikinci sıklıkta 36 (%54) olguda refleks değişiklikleri, 34 (%51) olguda değişik derecelerde parezi saptanmıştır (Tablo 2).

Tüm hastalara radyolojik tetkik olarak preop ve postop takiplerde rutin iki yönlü servikal direkt grafiler çektirildi. Preop değerlendirmede ACD grubundaki hastalarda servikal listezis saptanmadı. ACDF grubunda ise 10 hastada (%23,8) servikal listezis saptandı. ACD grubunda 12 hastada (%48), ACDF grubunda 40 hastada (%95,2) lordoz kaybı saptandı. ACD grubunundaki hastaların 17’sinde (%68) ADCF grubunda ise 38 hastada (%90,4) osteofıt saptandı. Foramende daralma ACD grubunda 10 olguda (%40), ACDF grubunda ise 26 olguda (%61,9) görüldü (Tablo 3).

Ameliyattan önce, hastaların tamamı anti-enflamatuar ve analjezik tedavi, 30 hasta 2-4 hafta süreyle servikal kolar desteği ve 27 hasta ise fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavisi almıştı. Ancak tüm bu tedavilere rağmen şikayetlerinde anlamlı bir düzelme görülmemişti.

Olguların 44’üne tek, 23’üne ise çift mesafe SDH tanısı konulmuştu. C5-C6 disk mesafesinin iki grupta da en fazla tedavi edilen mesafe olduğu saptandı. C6-C7 mesafesi ikinci sıklıkta tedavi edilen mesafeydi. Sırasıyla C4-C5 ve C3-C4 mesafelerinin tedavi edildiği saptandı. SDH tanısı ile opere edilen mesafe sayısı 100 idi (Tablo 4).

Herniasyonlar orta hatta veya lateral yerleşimli, sert veya yumuşak disk niteliğindeydi. Yirmi beş hastaya ACD, 42 hastaya ACDF uygulanmıştı. Toplam 67 hastadan 46 olgu tek mesafe, 21 olgu iki mesafe olmak üzere 88 intervertebral disk mesafesi anteriyor yaklaşımla ameliyat edilmişti. ACDF grubundaki 31 hastaya füzyon amaçlı kafes (cage) sistemi, 11 hastaya cage ve plak kullanılmıştı.

Girişim sonrası hastanede yatış süresi ACD ve ACDF grubunda aynı olup ortalama 2 gündü. Ortalama takip süresi her iki grupta da 12 ay (6 ay-18 ay) idi. ACD ve ACDF uygulanan hastaların tamamı postop erken dönem (postop ilk iki gün içinde), 6. ve 12. ayın sonunda çekilen servikal direkt grafilerle ve Odom’s kriterlerine göre değerlendirildi.

ACDF grubunda postop erken dönem mükemmel sonuç oranı %28,5 iken, ACD grubunda ise %20 idi. Bununla birlikte ACDF grubundaki iyi değerlendirilmesi oranı %57,1 iken, ACD grubunda %60 idi. “Mükemmel + iyi” sonuç oranı ACDF grubunda %85,7, ACD grubunda ise %80 olarak saptandı (Tablo 5).

ACDF grubunda postop 6. aydaki mükemmel sonuç oranı %33,3 iken, ACD grubunda ise %12 idi. Aynı zamanda ACDF grubuna ait iyi değerlendirilmesi oranı %59,5 iken, ACD grubunda %68 idi. “Mükemmel + iyi” sonuç oranı ACDF grubunda %92,8, ACD grubunda ise %80 olarak saptanmıştır (Tablo 6).

ACDF grubunda postop 12. aydaki mükemmel sonuç oranı ise %35,7 iken, ACD grubunda ise %12 idi. Aynı zamanda ACDF grubuna ait iyi sonuç oranı %62 iken, ACD grubunda %72 idi. “Mükemmel + iyi” sonuç oranı ACDF grubunda %97,6, ACD grubunda ise %84 olarak saptanmıştır (Tablo 7).

Servikal direkt grafıler kullanılarak preop ve postop 7 paremetreye ait ölçümler alınmıştır (Şekil 4).

Preop osteofıt, segmental açı varlığı ve lordoz kaybı ACDF grubunda ACD grubuna göre anlamlı olarak daha fazladır (p<0,05). Gruplar arasında erken postop osteofıt, lordoz kaybı ve segmental açı varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). ACD grubunda 12. ay lordoz kaybı ve segmental açı varlığı ACDF grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olduğu saptanmıştır (p<0,05 ve p<0,001) (Tablo 8).

ACDF grubunun erken postop, 6. ve 12. ay disk mesafesi ortalaması ACD grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Her iki grubun preop disk mesafesi ortalamaları hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). ACD grubunun preop foramen yüksekliği ortalaması ACDF grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Gruplar arasında preop, erken postop, 6. ve 12. ay Sup-EP ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0,05). Gruplar arasında preop, erken postop, 6. ve 12. ay İnf-EP ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo 9).

ACD grubunda erken postop disk mesafesi ve foramen yüksekliği değerleri, preop durumlarına göre belirgin derecede azaldığı saptandı (p<0,00l). ACD grubunda 6. ay değerlendirmede disk mesafesi ve foramen yüksekliği değerleri, preop değerlerine göre anlamlı derecede azaldığı saptandı (p<0,001). ACD grubunda 12. ay değerlendirmede disk mesafesi ve foramen yüksekliği değerleri ise preop değerlerine göre anlamlı derecede azaldığı saptanmıştır (p<0,001) (Tablo 10).

ACDF grubunda ise erken postop, 6. ay, 12. ay disk mesafesi ve foramen yüksekliği sonuçları anlamlı derecede arttığı saptandı (p<0,001). ACDF grubunda ise erken postop, 6. ay, 12. ay Sup-EP ve İnf-EP ve foramen yüksekliği sonuçları, preop değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı boyutta azaldığı saptandı (p<0,001) (Tablo 11).

Complications

Minor complications were seen in ACD and ACDF groups. Although wound site infection was observed in 1 patient in the ACD group and postoperative pain complaint was observed in four of the ACDF patients, these complaints resolved completely between the 3^rd day and the 1^stweek. It was observed that these pains continued for 2 weeks to 3 months in 2 patients in the ACDF group and resolved completely after 3 months. In 8 patients from the ACD group, pain complaints decreased between postoperative week 1 and month 2, and complaints persisted in 3 patients. There was transient hoarseness in 8 patients, 3 in the ACD group and 5 in the ACDF group. However, it was observed that completely healed within the postoperative first month. No major complications such as perioperative dural injury, vascular injury were observed. No surgical mortality was observed. There were no patients who underwent wrong level discectomy in either group. Osteophyte formation was detected in 4 patients from the ACD group at the operation level or adjacent level. No such formation was found in the ACDF group. Postoperative pseudoarthrosis did not develop in either group. In all patients in the ACD group, angulation was detected in 8 patients in the postoperative 1^st-3^rd month control direct cervical radiographs. In 16 patients from the ACD group, disc height loss was observed in disc space, and in 9 patients, slight height loss was observed. A decrease in lordosis was detected in 12 patients in the ACD group. In the ACDF group, complications such as angulation, decrease in disc space and decrease in lordosis were not encountered. There were no complications related to the materials used for fusion in the ACDF group (Table 12).

Komplikasyonlar

ACD ve ACDF gruplarında minör komplikasyonlar görüldü. ACD grubundan bir olguda yara yeri enfeksiyonu, ACDF uygulanan hastaların dördünde ise postop ağrı yakınması görülmesine rağmen postop 3. gün ile 1. hafta arasında bu şikayetleri tamamen düzeldi. ACDF grubunda 2 hastada bu ağrıların 2 hafta ile 3 ay kadar devam ettiği ve 3 ay sonunda tamamen düzeldiği gözlemlendi. ACD grubundan 8 hastada ise ağrı şikayetleri postop 1. hafta ile 2. ay arasında gerilediği, 3 hastada ise şikayetlerin devam ettiği saptandı. ACD grubundan 3 olguda, ACDF grubundan 5 olguda olmak üzere toplam 8 olguda geçici ses kısıklığı vardı. Ancak postop 1. ay içerisinde tamamen iyileştiği görüldü. Periop dural yaralanma, vasküler yaralanma gibi majör komplikasyonlar görülmedi. Cerrahi mortaliteye rastlanılmadı. Her iki grupta da yanlış mesafe diskektomi yapılan hasta olmadı. Operasyon mesafesinde veya komşu mesafede ACD grubundan 4 hastada osteofit oluşumu saptandı. ACDF grubunda ise böyle bir oluşuma rastlanılmadı. Her iki grupta da postop psödoartroz gelişmedi. ACD grubundaki tüm hastalarda postop 1. ay - 3. ay kontrol direkt servikal grafılerinde 8 hastada angülasyon saptandı. ACD grubundan 16 hastada disk mesafesinde belirgin yükseklik kaybı, 9 hastada ise hafif yükseklik kaybı görüldü. ACD grubundan 12 hastada da lordozda azalma saptanmıştır. ACDF grubunda angülasyon, disk mesafesinde azalma ve lordozda azalma gibi komplikasyonlarla karşılaşılmadı. ACDF grubunda füzyon için kullanılan materyallere ait hiçbir komplikasyon olmadı (Tablo 12).

SONUÇ

Çalışmamızda özellikle vurgulamak istediğimiz, diğer çalışmalarda da belirtildiği gibi ACDF’nin fizyolojik disk mesafesinin yüksekliğini koruduğu, foramenin yükseklik kaybı ve daralmasını engellediği ve dolayısıyla sinir kompresyonu önleyerek morbiditeyi azalttığıdır.

Etik Komite Onayı: Araştırmamız retrospektif bir çalışma olduğundan etik kurul izni alınmamıştır.

Hasta Onamı: Çalışmaya katılan hastalardan kayıtlarının çalışmaya eklenmesi için yazılı onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları: Fikir - N.K., M.T.; Tasarım - N.K., M.T.; Denetleme - S.K.; Kaynaklar - Y.A.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - N.K.; Analiz ve/veya Yorum - S.K., M.T.; Literatür Taraması - Y.A., G.G.; Yazıyı Yazan - N.K.; Eleştirel İnceleme - S.K.

Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, Suzuki N, Satomi K, Ishii Y. Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine 1983; 8: 693-9.

Fielding WJ. Cervical spine surgery past, present and future potential. Clin Orthop Relat Res 1985; 200: 284-90.

Caspar W, Barbier DD, Klara PM. Anterior cervical fusion and Caspar Plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 1989; 25: 491-501.

Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine 1986; 11: 521-4.

Nojiri K, Matsumoto M, Chiba K, Maruiwa H, Nakamura M, Nishizawa T, et al. Relationship between alignment of upper and lower cervical spine in asymptomatic individuals. J Neurosurg 2003; 99: 80-3.

Loder RT. Profıles of the cervical, thoracic and lumbosacral spine in children and adolescent qith lumbosacral spondylolisthesis. J Spinal Disord 2001; 14: 465-71.

Penning L. Normal movements of the cervical spine. AJR 1978; 130: 317-26.

Savolainen S, Rinne J, Hemesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long term follow-up. J Neurosurg 1998; 43: 51-5.

Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF, Wirth C. A prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol 2000; 53: 340-8.

Bertalanffy H, Eggert HR. Clinical long term-results of anterior discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and myelopathy. A follow-up of 164 cases. Acta Neurochir (Wien) 1988; 90: 127-35.

Bailey RW, Badgley CE. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Joint Surg 1960; 42: 565-94.

Nakstad PH, Hald JK, Bakke SJ, Skalpe IO, Wiberg J. MRI in cervical disk herniation. Neuroradiology 1989; 31: 382-85.

Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical disc disease. In: Rothman RH; Simeone FA (ed): The spine Philedelphia, WB Saunders Company 1992. Third edition, 597-608.

Herzberger EE, Chandler A, Bear NE, Kindschi LG. Anterior interbody fusion in the treatment of certain disorders of the cervical spine. Clin Orthoped 1962; 24: 83-93.

Murphey MA, Trimble MB, Peidmonte MR, Kalfas IH. Changes in the cervical foraminal area anterior discectomy with and without a graft. Neurosurgery 1994; 34: 93-6.

Eck JC, Humphreys SC, Lim TH. Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion. Spine 2002; 27: 2431-34.

Epstein NE. Anterior cervical discectomy and fusion vvithout plate instrumentation in 178 patients. J. Spinal Disord 2000; 13: 1-8.

Katsuura A, Hukuda S, Saruhashi Y. Kyphotic maningment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J 2001; 10: 320-24.

Savolainen S, Rinne J, Hemesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long term follow-up. Neurosurg 1998; 43: 51-5.

Wang JC, McDonough PW, Endow K. The effect of cervical plating on single-level anterior cervical discectomy and fiision. J. Spinal Disord 1999; 12: 467-71.

Yamamato I, Ikeda A, Shibuya N, Tsugane R, Gato O. Clinical long-term results of anterior discectomy without interbody fusion for cervical disease. Spine 1991; 16: 272-79.

Bohlman H. Cervical spnodylosis qith moderate to severe myelopathy. Spine 1977; 2: 151-62.

Galera RG, Tovi D. Anterior disc excision with interbody fusion in cervical spondylotic myelopathy and rhizopathy. J Neurosurg 1968; 28: 305.

Bohlman H. Cervical spnodylosis qith moderate to severe myelopathy. Spine 1977; 2: 151-62.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP. Anterior cervical discectomy without fusion for treatment of lateral cervcal disc extrusion: A follow up of 120 cases. Neurosurg 1986; 24: 853-59.

Watters WC 3rd, Levinthal R. Anterior cervical discectomy with and without fusion. Results, complications, and long-term follow-up. Spine 1994; 19: 2343-7.