GİRİŞ

Konjenital kalp hastalıkları (KKH) yenidoğan döneminde görülen en sık malformasyon grubudur ve sıklığı 1,000 canlı doğumda 6-8 arasında değişmektedir (1). Bu grup içinde selim anomalilerden, bebeğin yaşayabilmesi için erken tanı ve tedavinin gerekli olduğu ağır anomalilere kadar değişen bir hastalık yelpazesi bulunmaktadır. Ağır anomalilerden oluşan alt gruba kritik KKH denilmektedir ve sıklığı 1,2/1,000 canlı doğumdur (1,2). Tanı konulmada gecikilmesi durumunda yüksek mortalite ve morbidite ile birlikteliği olan bu olgular ne yazık ki anne bebek çifti taburcu olana kadar bulgu vermeyebilir (3).

Antenatal tanı imkanlarının artması ve postnatal dönemde nabız oksimetre ile KKH tarama programının yaygınlaştırılması ile yenidoğan bebekler semptomatik hale gelmeden tanı konulma oranları artmıştır. Kritik KKH’li bir olgunun antenatal tanı alması ve perinatal uygun yönetimi ile prognozunun daha iyi olabileceği mantıklı bir yaklaşım olmasına rağmen konuyla ilgili çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalar hipoplastik sol kalp sendromu (HSKS), aort koarktasyonu, büyük arter transpozisyonu (BAT) gibi ağır konjenital kalp anomalilerinde cerrahi sağkalımda belirgin düzelmeler saptamış olsa da diğer çalışmalar benzer hasta popülasyonlarında antenatal tanılı olmanın belirgin bir avantaj yarattığını gösterememiştir (4-8). Bunun nedeni ise çok daha ağır ve ölümcül seyreden tek ventrikül fizyolojisine sahip anomalilerin antenatal saptanabilme oranlarının daha yüksek olmasıdır.

Gelişmiş ülkelerde kritik KKH mortalitesi %15-25 arasında değişmektedir ve kardiyak defektin tipine ve tanı zamanına göre değişmektedir (9-11). Medikal ve cerrahi yöntemlerdeki ilerlemeler sayesinde prognoz daha iyi hale gelmiş olsa da halen normal popülasyona göre yüksek mortalite ve morbidite riski devam etmektedir (12). Yapılan çalışmalarda kardiyak anomalinin şiddetinin yanında eşlik eden majör organ anomalileri, kromozom bozuklukları, olgunun düşük doğum ağırlığına sahip olması, prematüre doğmuş olma ve düşük APGAR skoru olması gibi ek faktörlerin bu hastaların cerrahi mortalitesine katkıda bulunduğu saptanmıştır (13,14). Ancak bu çalışmalara, cerrahi ya da girişim öncesi kaybedilen veya patolojisi girişim yapılmaya uygun olmayan olgular dahil edilmediğinden tam olarak perioperatif risk faktörlerini ortaya koyamamaktadırlar.

Çalışmamızın amacı 3. düzey yenidoğan yoğun bakım ve konjenital kalp cerrahisi kliniği olan merkezimizde takip ve tedavi ettiğimiz kritik KKH tanılı yenidoğanların perioperatif mortalitesine etki eden risk faktörlerini ortaya koymaktır.

YÖNTEMLER

Tasarım: Çalışmamız, Temmuz 2017-Aralık 2018 tarihlerini kapsayan 18 aylık dönemde tek merkezli olarak hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen kritik KKH tanısı almış olguların dosyaları retrospektif olarak incelenerek yapılmıştır.

Tanım: Kritik KKH; yenidoğan dönemi olan ilk 4 haftada tedavi edilmediğinde kardiyovasküler yetmezliğe sebep olarak mortalite ve morbidite ile seyreden yapısal kardiyak malformasyonlardır. BAT, aort koarktasyonu, kesintili arkus aorta, kritik aort kapak stenozu, HSKS, pulmoner atrezi/kritik pulmoner kapak darlığı, triküspit atrezisi, kritik pulmoner çıkım yolu darlığı olan fallot tetralojisi ve tek ventrikül olguları, Ebstein anomalisi, trunkus arteriyozus ve total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi bu gruba girmektedir.

Dahil Edilme Kriterleri

- Çalışmamıza yenidoğan dönemi içinde (postnatal ilk 28 gün) yenidoğan yoğun bakım ünitemize KKH ön tanısı ile yönlendirilerek yapılan ekokardiyografisinde kritik KKH tanısı alan olgular dahil edildi.

Dahil Edilmeme Kriterleri

1 .Yenidoğan döneminde girişim (anjiyografi, kardiyak cerrahi) ihtiyacı olmayıp medikal izlem gerektiren yapısal konjenital malformasyonlar (ventriküler septal defekt, komplet atriyoventriküler septal defekt, atriyal septal defekt ve pulmoner arter anatomisi iyi olan Fallot tetralojisi olguları).

2. Tarafımıza cerrahi tedavi amacıyla dış merkezlerden yönlendirilen medikal tedaviye yanıtsız prematüre doğmuş patent duktus arteriosus olguları çalışmaya dahil edilmedi.

Olgu Verileri

Olguların geldiği merkez (dış merkez, hastanemiz), cinsiyet, doğum kilosu, gebelik haftası, doğum şekli, doğum salonunda resüsitasyon ihtiyacı (pozitif basınçlı ventilasyon, entübasyon, göğüs kompresyonu, ilaç uygulaması) olup olmaması, tanı zamanı (antenatal, doğum sonrası anne bebek çifti taburcu olmadan hastanede, postnatal evden başvuru), hastanemize kabul günü (ilk 24 saatte kabul edilenler veya hastanemizde doğmuş olgularda kabul günü 1. gün olarak kaydedildi), merkezimize başvuru sırasında mekanik ventilatör desteği (non-invazif veya invazif) ve/veya inotrop ilaç alıyor olup olmaması, girişim günü (anjiyografi, kalp cerrahisi), girişim öncesi süre, ekokardiyografi tanısı, eşlik eden diğer organ anomalileri, taburculuk zamanı, mortalite varsa girişim öncesi veya sonrası mı olduğu, mortalite varsa zamanı ve nedeni, hazırlanan formlara kaydedildi.

Bağımsız değişkenler; prematürite (gebelik haftasının 36 + 6/7 ve daha küçük olması), düşük doğum ağırlığı (2,500 gramdan düşük), antenatal tanı almış olma, diğer organ anomalisi varlığı, doğum salonunda resüsitasyon gereksinimi, merkezimize başvuru sırasında mekanik ventilatör ihtiyacı olması, başvuru anında inotropik ajan ihtiyacı olmasıydı.

Bağımlı değişkenler ise; girişim öncesi mortalite varlığı ve hastane yatışı boyunca mortalite varlığıydı.

Etik Kurul Onayı ve Hasta Onamı Bilgileri

Çalışmamızın etik kurul onayı İstanbul  Yeni Yüzyıl Üniversitesi Fen, Sosyal ve Girişimsel Olmayan Sağlık Bilimleri Araştırmaları Etik Kurulu’ndan alınmıştır (onay numarası: 2019/2, tarih: 04.02.2019). Çalışmaya alınan tüm olguların ailelerinden, yapılacak medikal ve cerrahi müdahaleler öncesinde yazılı onam alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS versiyon 13 yazılımı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı analizler normal dağılan sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapmalar kullanılarak verildi ve student’s t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Normal dağılmayan değişkenler ise ortanca ve çeyrekler arası değerler kullanılarak verildi ve Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler ise yüzdesel olarak sunuldu ve çapraz tablolar kullanılarak verildi. Gruplar arasında fark bulunup bulunmadığı yerine göre ki-kare ya da Fisher’s exact testleri kullanılarak karşılaştırıldı. P<0,05 olduğu durumlar istatistiksel anlamlı olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 92 olgudan 57’si (%62) erkek ve 19’u (%20,6) preterm bebeklerden oluşuyordu. Ortalama gebelik haftası 37,8±2,1 hafta, ortalama doğum ağırlıkları ise 2986±680 gram idi. Düşük doğum ağırlığına sahip (<2500 gram) olgu sayısı 22 (%23,9) idi. Doğum öncesi tanı almış olma oranı %39,1 iken çalışma grubunun %14,1’ine doğum salonunda canlandırma ihtiyacı duyulmuştu.

Olguların kliniğimize kabul günü ortalama 4,7 gün idi. Başvuru sırasında 52 olgu mekanik ventilasyon (42’si invazif, 10’u non-invazif), 41 olgu ise inotropik ajan desteği almaktaydı. Klinik takipleri süresince 6 olgu herhangi bir girişim yapılmadan, 19 olgu ise girişim sırasında ya da sonrasında kaybedildi. Olgu grubunun genel mortalitesi %27 iken girişim mortalitesi %22 saptandı. Olguların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de detaylandırılmıştır.

Olguların 16’sında kardiyak anomalilerine eşlik eden diğer organ anomalileri ve genetik bozukluklar mevcuttu. Trizomi 21, renal agenezi/hipoplazi, özofagus atrezisi ikişer olgu ile en sık görülen anomali ve genetik bozukluktu. Tablo 2de çalışma grubunda saptanan genetik ve organ anomalileri ayrıntılı olarak verilmiştir.

Olguların 72’sinde (%78,2) siyanotik KKH mevcuttu. Görülme sıklığına göre 24 olgu ile HSKS, 18 olgu ile BAT ve 12 olgu ile pulmoner atrezili olgular ilk üç sırayı oluşturmaktaydı. Asiyanotik olgularımızın tanıları ise aort koarktasyonu ve kesintili arkus aorta (toplam 20 olgu) idi. Olguların ekokardiyografik tanılarına göre dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir.

Klinik takipleri sırasında kaybedilen olguların büyük çoğunluğu HSKS tanısı ile izlenmekteydi (girişim öncesi 2, girişim sırasında ve sonrasında 10 olgu). HSKS dışında tanı alıp girişim yapılan 64 olguda mortalite %14 oranı ile 9 olguda görüldü.  Kaybedilen olguların tanılara ve mortalite zamanına göre dağılımı Tablo 4’te gösterilmiştir.

Olguların klinik takipleri sırasında prognozlarına etki eden faktörler incelendiğinde; mortalite ile sonuçlanan olgularda düşük doğum ağırlığına sahip olma, prematüre doğmuş olma, doğum salonunda canlandırma ihtiyacı, eşlik eden diğer organ anomalileri ve kliniğimize başvuru sırasında inotropik ajan ihtiyacı olma oranı taburcu edilen olgulara göre istatistiki olarak anlamlı bulundu. İki grubun karşılaştırmalı analizi Tablo 5’te gösterilmiştir.

TARTIŞMA

KKH’leri en sık görülen majör doğum defektidir ve çoğunlukla girişim gerektirmeyen hafif lezyonlardan (küçük ventriküler septal defekt, atriyal septal defekt, hafif pulmoner stenoz gibi) oluşmaktadır. Ancak olguların 1/3-1/4’lük kısmı erken girişim gerektiren kritik KKH grubundadır. Elli yıl öncesine kadar şiddetli KKH’ye sahip çocukların yetişkin yaşa gelme şansı %30 civarında iken kalp cerrahisi ve kardiyoloji alanlarındaki bilgi birikiminin artması ve baş döndürücü teknolojik gelişmeler neticesinde girişimsel işlemlerde başarı artmış ve prognozda ciddi düzelme görülmüştür (14). Obstetri ve neonatoloji alanındaki gelişmeler sayesinde ise bu olguların fetal dönemde tanınması, dikkatli antenatal takip, natal ve postnatal dönemin uygun yönetimi sağlanmış ve prognozdaki düzelmeye ilave katkıda bulunmuşlardır.

Kritik KKH’de cerrahi mortaliteyi belirleyen ana faktörler kardiyak malformasyonun şiddeti, olgunun tanı konulma zamanı ve eşlik eden diğer özelliklerdir (15,16). Çalışmamızda perioperatif mortalite oranımız %27 iken girişim mortalitemiz %22 ile gelişmiş ülke verileriyle benzerdi. HSKS olgularımızın %26,1 oranında olması ve bu tanı grubunun global olarak mortalitesinin yüksek olması nedeniyle gerek perioperatif gerekse cerrahi mortalitemizi yukarı çektiğini düşünüyoruz. Literatürde HSKS tanılı olguların yenidoğan mortalitesi %68 kadar yüksek değerlere çıkmaktadır (15). Olgu grubumuzda bu oran perioperatif %50 iken postoperatif %45 olarak saptanmıştır. Diğer ekokardiyografik tanılara sahip olgularımızın genel mortalitesi ise %19 bulunmuştur.

Çalışmamızda kalp anomalisinin ağırlığı yanında mortaliteye etki eden diğer faktörler düşük doğum ağırlığına sahip olma, preterm doğmuş olma, doğum salonunda canlandırma ihtiyacı olması, eşlik eden diğer organ anomalisi ve başvuru sırasında inotropik ajanlara ihtiyaç duyulması olarak bulunmuştur.

Literatür incelendiğinde çeşitli çalışmalarda APGAR skorunun düşük olmasının (5. dakika skoru <7) cerrahi mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır (14). Bunun nedeninin ise antenatal dönemde kardiyopatinin aktif olduğu ve fetüse besin, oksijen sunumunun yetersiz olduğu şeklinde açıklanmıştır. Antenatal tanı alma oranının %67 olduğu 439 yenidoğanı içeren başka bir çalışmada ise olgunun APGAR skorlarının tanı zamanı ile ilişkisinin olmadığının gösterilmesi bu hipotezi kuvvetlendirmektedir (7). Çalışmamızda da bu durumun farklı bir boyutu olan postnatal hayata adaptasyon problemi görülmüş, 13 olgu (%14,1) doğum salonunda canlandırma ihtiyacı duymuştur. Resüsite edilen olgulardan 10’unun mortalite ile sonuçlanması da KKH’lerde antenatal dönemde başlayıp postnatal adaptasyonu etkileyen kardiyopatinin cerrahi mortaliteyi yakından ilgilendirdiğini göstermiştir. Yine çalışmamızda bu kardiyopatik duruma bağlı girişim öncesi normotansiyonu ve kardiyak kontraktiliteyi sağlayabilmek için inotrop ihtiyacı duyulan olgularda genel mortalitenin anlamlı olarak yüksek olduğunu saptadık.

Düşük doğum ağırlığının konjenital kalp cerrahisinde mortalite açısından önemli bir faktör olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (17-19). Bizim çalışmamızda da mortalite ile sonuçlanan grubun doğum kilosu ortalaması taburcu edilen gruba göre düşük olmasına rağmen bu fark istatistiksel anlam bulmamıştır (p=0,087). Ancak 2,500 gram altı olan ve çalışmaların çoğunluğunda cerrahi sınır kabul edilen olgu sayısı oranı mortalite ile sonuçlanan grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Düşük doğum ağırlığı cerrahi riski arttırmasının yanında girişim öncesi dönemde de bağımsız bir risk faktörü olarak mortaliteyi yükseltmektedir. Girişim yapılamadan kaybedilen 6 olgumuzun 4’ünün düşük doğum ağırlığına sahip olması bu riski ortaya koymaktadır.

Prematüre doğmuş olma tüm organ sistemlerinin immatür olmasının yanında düşük doğum ağırlığının da sebebi olmakta ve kalp cerrahisi için önemli bir risk faktörü rolü oynamaktadır. Literatürde birçok çalışmada önemli bir risk olduğu gösterilmiştir hatta bazı çalışmalar cerrahi risk için 39 gebelik haftası altını saptamışlardır (19-21). Çalışmamız literatür ile uyumlu olarak mortalite grubunda ortalama gebelik haftasını anlamlı olarak düşük bulmasının yanında (36,6±2,8 gebelik haftasına karşılık 38,3±1,6) prematürite oranı da %36’ya %14,9 gibi yüksek bulunmuştur. Her iki parametre de istatistiksel olarak anlamlıdır (sırasıyla p=0,007 ve 0,026). Girişim öncesi kaybedilen olguların %50’sinin (n=3) preterm olması da 37 gebelik haftasından önce doğmanın olgunun girişim şansını azaltması açısından da bağımsız bir risk olduğunu göstermektedir.

KKH olgularının %20’sinin sebebinin kromozom anomalileri, tek gen bozuklukları ve sendromların bir parçası olduğu bilinmektedir (22). Çalışma grubumuzda 14 (%15,2) hastada eşlik eden kalp dışı anomali saptanırken, 2 (%2,1) olgumuzda Trizomi 21 saptandı. Ekstrakardiyak anomaliler ve kromozom bozukluklarının kritik KKH’lerde mortalite riskini arttırdığı gösterilmiştir (23). Çalışmamızda da mortalite ile seyreden grupta kardiyak dışı anomali sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Yine girişim öncesi kaybedilen 6 olgudan 3’ünde majör organ anomalisi saptanmıştır.

Kritik KKH prognozuna etki eden faktörler arasında en fazla çalışılmış durumlardan biri tanı zamanlamasıdır. Özellikle 2,000’li yılların başında gelişmiş ülkelerde prenatal tanı oranları %30-40 civarında iken son yıllarda bu oran %75-80 bandına gelmiştir (6,24). Çeşitli çalışmalarda antenatal tanı almış olgular, tanısız olgular ile mortalite yönünden karşılaştırılmıştır. Antenatal tanı almış olmanın, yenidoğan bebeğin duktus açıklığının idamesi için medikal tedavisine hemen başlanmasını sağlaması ve böylece metabolik asidoz, hipoksemi ve uç organ hasarını önleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltabileceği düşünülmektedir. Birçok olgu serisinde HSKS’li, BAT’li ve aort koarktasyonlu olgularda mortalite oranını azalttığı gösterilmiştir (4-6). Ancak bu bulgular benzer olgu serileri olan çalışmalarda tekrarlanmamış ve postnatal tanı alma ile mortalite açısından fark saptanmamıştır (8,24). Bu durum fetal ekokardiyografi sıklığının artması ile HSKS gibi daha kompleks ve ağır kardiyak anomalilerin tanı alması sıklığının artmasına bağlanmıştır. Oster ve ark.’nın (15) çalışmasında ise erken tanı ile kötü prognoz ilişkili bulunmuştur. Bu durumun sebebi antenatal tanı alan grubun daha kompleks kardiyak anomalilere sahip olmasının yanında, tarama testlerinde kromozom anomalileri saptanan olgulara fetal ekokardiyografi yapılmasıdır. Çalışmamızda antenatal tanı alan ve almayan olgular mortalite yönünden karşılaştırıldığında sağkalım üzerine anlamlı bir etki gösterilememiştir. Mortalite ile sonuçlanan 25 olgudan 18’inin antenatal tanısı olmamasına rağmen yaşayan 67 olgumuzun 38’inin doğum öncesi tanısı yoktu. Olgu grubumuzda en sık ekokardiyografik tanı grubunun HSKS olması ve bu anomalide cerrahi mortaliteyi hastalığın ağırlığının belirlemesinden dolayı tanı zamanlamasının prognozu değiştirmediği sonucuna ulaştığımızı düşünüyoruz. Ancak girişim öncesi dönemde mortalite ile seyreden 6 olgunun hiçbirinin antenatal tanısının olmaması bu durumun önemine dikkat çekmektedir. Doğum öncesi yenidoğanın tanı almış olması ile doğar doğmaz gerekli müdahalelerin ideal şartlarda yapılmasının yanında ailenin de öncesinde psikolojik olarak duruma hazırlanması ve bebeklerinin hastalığı ile ilgili bilgi sahibi olmaları sağlanabilmektedir (25). Nitekim 8 çalışmayı kapsayan metaanalizde antenatal tanı almış olmanın planlı cerrahi öncesi mortalite ihtimalini düşürdüğü bulunmuştur (10).

SONUÇ

Kritik KKH’de mortalite açısından prematüre doğmuş olma, düşük doğum ağırlığına sahip olma ve ek organ anomalisi kardiyak malformasyonun şiddetinden bağımsız risk faktörüdür. Bunların dışında kardiyopatileri intrauterin dönemde aktif olan olgular doğum salonunda daha fazla resüsite edilmekte, inotrop ihtiyaçları daha fazla olmakta ve daha yüksek mortalite ile seyretmektedir. Antenatal tanı koyma oranlarının artması ile bu yüksek riske sahip olguların daha uygun koşullarda bakımı sağlanabilecek ve girişim öncesi mortalite oranı azalacaktır. Yine bu olgulara daha iyi klinik durumda girişim yapılabileceğinden postoperatif mortalitenin de azalacağını düşünüyoruz.

Perinatal merkezlerin kalp cerrahisi merkezleri ile kombine edilerek sayılarının artırılması ve ülkemizdeki tüm bölgelere yaygınlaştırılarak transport süresinin kısaltılması ve cerrahi merkezlerde yenidoğan klinikleri ve çocuk yoğum bakım uzmanları ile yakın iş birliği içerisinde çalışılması ile gelişmiş ülkelerdeki oranların yakalanması mümkün olacaktır.

Etik Komite Onayı: Çalışmamızın etik kurul onayı İstanbul Yeni Yızyıl Üniversitesi Fen, Sosyal ve Girişimsel Olmayan Sağlık Bilimleri Araştırmaları Etik Kurulu’ndan alınmıştır (onay numarası: 2019/2, tarih: 04.02.2019).

Hasta Onamı: Çalışmaya alınan tüm olguların ailelerinden, yapılacak medikal ve cerrahi müdahaleler öncesinde yazılı onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazar Katkıları: Cerrahi ve Medikal Uygulamalar - A.U.Z., Ö.Y., İ.B., S.B., C.Z.; Fikir - A.U.Z., Ö.Y., C.Z.; Tasarım - A.U.Z., Ö.Y., C.Z.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - A.U.Z., İ.B., S.B.; Analiz ve/veya Yorum - A.U.Z., Ö.Y., C.Z.; Literatür Taraması - A.U.Z., İ.B., S.B.; Yazıyı Yazan - A.U.Z.

Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.