GİRİŞ
Maraş otu (Nicotiana Rustica Linn) ülkemizin özellikle Güneydoğu ve Doğu Akdeniz bölgesinde sigara yerine ya da sigara ile birlikte kullanılan dumansız bir tütündür. Ağız mukozasına yerleştirilerek kullanılır (1). Kronik maraş otu kullanımının uzun dönemde oral mukoza kanserleri ve solunum problemleri dahil birçok patolojiye neden olduğu gösterilmiştir (2). Maraş otu alındıktan sonra kısa süre içerisinde kan basıncı ve kalp hızının arttığı da gösterilmiştir (3). Maraş otunun vücutta oluşturduğu akut değişimler altta yatan patolojileri ortaya çıkarabilir. Bu olguda maraş otu kullanımı sonrası gelişen akut böbrek hasarı bize hastada tanı konulmamış bir kronik böbrek yetmezliği (KBY) olduğunu gösterdi.
OLGU SUNUMU
Acil servise solunum sıkıntısı ve karın ağrısı ile başvuran 28 yaşında erkek hastanın ilk fizik muayenesinde hastanın taşipneik (solunum sayısı: 40/dakika), hipertansif [tansiyon (TA): 180/100 mmHg] ve ajite olduğu gözleniyor. Acil servisde maske oksijen altında (6 L/dakika-1) alınan kan gazında pH: 7,22, pCO2: 27 mmHg, pO2: 36 mmHg, SO2: %49, Lac: 1,3 mmol 1/L, HCO3: 11meq/L, BE: -15 mmol 1/L olarak tespit ediliyor. Tarafımıza konsülte edilen hastanın yoğun bakıma interne edilmesine karar verildi.Yoğun bakıma alındıktan sonra 3 L/dakika-1 maske oksijen altında SpO2: %50 olduğu gözlenen hasta orotrakeal entübe edilerek invaziv mekanik ventilasyon desteğine başlandı. Volume kontrol modunda PEEP: 8 cmH2O ve 0,6 FiO2 olarak ayarlandı. Hastanın yakınlarından son bir ay içerisinde şiddeti giderek artan solunum sıkıntısı olduğu ve birkaç kez acil servise başvurduğu, son dönemde ayaklarında bilateral şişmeleri olduğu ve bu durumun spontan gerilediği öğrenildi. Madde kullanımı açısından yapılan sorgulamada ise hastanın kronik maraş otu (Nicotiana Rustica Linn) kullanıcısı olduğu ve acil servise başvurmadan önce de maraş otu çiğnediği tespit edildi. Biyokimya parametrelerinde üre: 381 mg/dL-1, kreatinin: 25,12 mg/dL-1, sodyum: 126 mmol/L-1, kalsiyum: 3,9 mmol/L-1, potasyum: 5,5 mmol/L-1 olarak tespit edilen ve hastaneye başvurduğu andan itibaren anürik hastaya akut böbrek yetmezliği (ABY) düşünülerek sürekli venö-venöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) başlandı. Hemoglobin (Hb) değeri 4,7 gr/dL saptanması üzerine 3 U eritrosit süspansiyonu replasmanı yapıldı. Sedasyon remifentanil 0,2 mcq/kg/dakika dozunda infüzyon ile sağlandı. Hastanın nasal, balgam ve idrar kültürleri gönderildi. Hepatit markerları negatif olarak sonuçlandı. Akciğer grafisinde ve toraks tomografisinde bilateral yaygın infitrasyonlar tespit edildi (Resim 1, 2). Tüberküloz açısından aside dirençli boyama/Erlich-Ziehl-Neelse çalışıldı ve negatif olduğu gözlendi. Hastaya renal ultrason yapıldı ve parankim ekojenitesinda artış olduğu tespit edildi. Yatak başı yapılan ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %60, kalp boşlukları ve kapak yapıları normal ancak perikardiyal efüzyon (üremik perikardit) tespit edildi. Hastanın yoğun bakım takibinin 6. saatinde CVVHDF altında bakılan biokimyada üre: 272 mg/dL-1 ve kreatinin: 16,89 mg/dL-1 değerlerinde düşme oldu. Arteriyel kan gazı sonucu da SIMV-P modda FiO2 0,4 iken pH: 7,34, pO2: 58 mmHg, pCO2: 35 mmHg, SO2: %90, BE: -5 mmol/L olarak gözlendi.
Yoğun bakım takibinin 2. gününde hastanın anürisi devam etti. Üre ve kreatinin değerlerinin düşmeye devam ettiği gözlenen hastada prokalsitonin değeri 19 ngmL-1 gelmesi üzerine enfeksiyon hastalıkları tarafından piperasillin-tazobaktam, moksifloksasin ve linezolid tedavisi başlandı. Takibinin 3. gününde üre: 29 mg/dL-1, kreatinin: 2,07 mg/dL-1 değerlerine geriledi (Tablo 1). Ancak idrar çıkışı olmaması üzerine iç hastalıkları ile konsülte edildi. İç hastalıklarının önerisiyle hastadan parathormon seviyesi gönderildi ve yüksek gelmesi üzerine (PTH: 412 pg/dL normal değerler: 12-88 pg/mL) paratiroid ultrason yapıldı. Ancak patolojik bir lezyona rastlanmadı. Hasta nefroloji kliniği ile konsülte edildi ve KBY zemininde gelişen ABY tanısı kondu.Yoğun bakım yatışının 7. gününde hasta ekstübe edildi. Hasta rutin diyaliz progamına alınmak üzere dış merkeze sevk edildi. Yabancı uyruklu olan hastamız ekstübe olduktan sonra yalnızca bir gün takibimizde kaldı ve dış merkeze sevk olduktan sonra iletişim kurulamadı. Bundan dolayı yazılı onam alınamadı.
TARTIŞMA
KBY daha çok komorbid hastalıkları olan yaşlı popülasyonda ortaya çıkmakla birlikte genç hastalarda da ABY tablosunda hastaneye ilk başvuru ile tespit edilebilir. ABY ile hastaneye başvuran genç hastalarda ise KBY genellikle ilk olarak akla gelmez (4).
Anamnezde ek hastalık öyküsü olmaması intoksikasyon gibi durumları ön plana çıkarır. İntoksikasyon sonucu gelişen ABY ile ilgili literatürde çok fazla olgu mevcuttur (5,6). Bizim olgumuzda da hastanın kronik maraş otu (Nicotiana Rustica Linn) kullanıcı olması ve acil servise başvurmadan önce maraş otu çiğnemiş olması bize KBY tanısını düşündürmemiştir. Kronik maraş otu kullanımının daha çok oral kavite lezyonları ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir (3). Kronik maraş otu kullanımı ile ABY arasında bir korelasyon görülmemekle birlikte Sucakli ve ark. (7) yaptıkları çalışmada maraş otu kullananlarda kullanmayanlara göre carotis intima medya kalınlığının arttığını ve bunun sistolik ve diastolik kan basıncı yüksekliğine neden olduğunu tespit etti. Keten ve ark. (3) ise yaptıkları çalışmada maraş otu kulanımı sonrası 5, 10, 15 ve 20. dakikalarda sistolik-diastolik kan basınçlarını ve kalp hızını ölçtü ve maraş otunun akut olarak hem kan basıncını hemde kalp hızını anlamlı ölçüde arttırdığını tespit etti (4). Tütün ürünlerinin KBY gelişme riskini arttırdığı da gösterilmiştir (8,9). Bu bilgiler ışığında olgumuzda da maraş otunun KBY zemininde ABY gelişiminde etkili olabileceğine dikkat çekmek isteriz.
KBY tanısını anamnez, klinik gözlem ve nefroloji kliniği ile konsültasyon sonrasında koyulmuştur. Hastanın hikayesinde özellikle son bir ayda ataklar halinde solunum sıkıntısı geliştiği ve aralıklı bilateral alt ekstremite ödemi olması altta yatan bir KBY tablosunu düşündürmüştür. İlk başvuru anında hastada gözlenen ciddi anemi (Hgb: 4,7 gr/dL-1) KBY olgularında eritropoetin eksikliğine bağlı görülebilmektedir (10). Hastanın takipleri boyunca anürik seyretmesi ve üre-kreatinin değerlerinin CVVHDF ile gerilemesi KBY tanısına yöneltmiştir.
SONUÇ
Genç hastalarda KBY uzun süre semptomsuz seyredebilir (11). Bu hastalar öncesinde bir tarama yapılmamışsa genellikle ABY tablosunda hastaneye başvurmakta ve sonra KBY tanısı almaktadır. Bu yüzden genç erişkinlerde ABY tablosu gözlenmesi halinde KBY zemininde bir ABY tablosu olabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca maraş otu kullanımında da KBY gelişme riski olabileceği ve ABY ye zemin hazırlayabileceği unutulmamalıdır.
Hasta Onamı: Yabancı uyruklu olan hastamız ekstübe olduktan sonra yalnızca bir gün takibimizde kaldı ve dış merkeze sevk olduktan sonra iletişim kurulamadı. Bundan dolayı yazılı onam alınamadı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Yazar Katkıları: Fikir - S.S., Ü.Y., Ü.A.T.; Tasarım - S.S.; Denetleme - Ü.A.T.; Kaynaklar - İ.A., Ü.Y.; Malzemeler - İ.A.; Analiz ve/veya yorum - S.S.; Literatür Taraması - S.S.; Yazıyı Yazan - S.S.; Eleştirel İnceleme - S.S., Ü.A.T.
Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.