ABSTRACT
Objective:
Laparoscopic cholecystectomy stands as the established surgical approach for gallbladder diseases. This study seeks to enhance the management of potential complications by anticipating the likelihood of operative complexity and the risk of requiring conversion to an open procedure.
Methods:
In this retrospective study, a total of 811 cholecystectomy procedures were undertaken, segregating patients into case and control groups. The case group comprised 24 patients who initiated laparoscopically but ultimately underwent open conversion. Exclusion criteria encompassed direct open procedures, patients below 18 years of age, and cholecystectomies performed concurrently with other surgeries. A control group of 276 patients was chosen, matched for age, gender, and body mass index, to evaluate the influential aspects governing conversion likelihood.
Results:
The study demonstrated a conversion rate of 3.09%. The preeminent determinant of conversion was the increased gallbladder wall thickness. Factors exerting influence on conversion included a history of endoscopic retrograde cholangiopancreatography, prior abdominal surgery, elevated C-reactive protein, lactate dehydrogenase, and direct bilirubin levels, instances of cholecystitis and cholangitis attacks, dense adhesions between the gallbladder and close organs, gallbladder hydrops, impacted stones, and a Callot dissection time exceeding 90 minutes. The Sugrue scoring system was also observed as a potentially valuable tool for predicting the likelihood of open conversion.
Conclusion:
The capacity to foresee potential complications proactively empowers optimal preoperative preparations. This approach ensures patients are well-informed about the surgery, potential complications, and the prospect of conversion to an open procedure. Moreover, it enables the possibility of conducting the operation within a more experienced medical center when warranted.
INTRODUCTION
Laparoscopic cholecystectomy is currently the gold standard treatment for gallstones. Compared to open surgery, the laparoscopic method has several advantages such as early return of bowel functions, less postoperative pain, better cosmetic results, reduced hospital stay, and early return to daily life (1-3). However, in some patients, surgeons end up having to switch from the laparoscopic method to open surgery.
Some patient or gallbladder data may predict the risk of conversion to open surgery. Thus, this situation can be shared with the patient in advance, and the surgeon should be prepared for possible complications. In the literature, many factors such as male gender, age ≥60 years, history of abdominal surgery, hospitalization due to cholecystitis attacks, and increased gallbladder wall thickness on ultrasonography (USG) were expressed as warning signs that the operation would be difficult (4-7).
This study aims to predict whether the operation would be difficult, to predict the risk of conversion to open surgery, and to prevent or reduce possible complications by using the patient’s laboratory test results, imaging methods, clinical findings and medical history.
GİRİŞ
Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesi taşları için günümüzde uygulanan altın standart bir tedavi yöntemidir. Laparoskopik yöntemin açık cerrahiye kıyasla bağırsak fonksiyonlarının erken geri dönmesi, postoperatif daha az ağrı, daha iyi kozmetik sonuç, hastanede yatış süresinin azalması ve günlük hayata erken dönüş gibi çeşitli avantajları vardır (1-3). Ancak bazı olgularda cerrahlar laparoskopik yöntemden açık cerrahiye geçmek zorunda kalmaktadır.
Hastaya veya safra kesesine ait bazı veriler, bilgiler, açık cerrahiye geçilme riskini önceden belirleyebilir. Böylece, bu durum önceden hastayla paylaşılabilir, olası komplikasyonlara karşı cerrah hazırlıklı olur. Literatürde, erkek cinsiyet, 60 yaş ve üzeri olma, abdominal cerrahi öyküsü, kolesistit atakları nedeniyle hastaneye yatış öyküsü ve ultrasonografide (USG) safra kesesi duvar kalınlığının artması gibi birçok faktör operasyonun zor geçeceği hakkında uyarı işareti olarak ifade edilmiştir (4-7).
Bu çalışmada, hastanın laboratuvar test sonuçları, görüntüleme yöntemleri, klinik bulguları ve özgeçmiş sorgulaması kullanılarak ameliyatın zor geçip geçmeyeceği ve açık cerrahiye geçilme riskinin tahmin edilmesi ve olası komplikasyonların önlenmesi veya azaltılması amaçlanmıştır.
METHODS
Our study was carried out, after it was approved, with the decision of Kafkas University Faculty of Medicine Ethics Committee dated 30.10.2019 and numbered 80576354-050-99/239. In our retrospective study, the 811 cholecystectomies performed at the General Surgery Clinic of Kafkas University Medical Faculty Research and Application Hospital between January 2015 and December 2018 were examined.
Two patient groups were formed using the patient and control method. Twenty-four patients in whom laparoscopic surgery was converted to open surgery were included as the patient group. According to the exclusion criteria we determined, patients in whom the surgery was started with open surgery, patients under the age of 18 and patients with cholecystectomy performed in conjunction with another operation were not included in the study. A control group was formed by selecting 276 patients in whom the surgery was started and finished laparoscopically according to criteria such as age, gender, and body mass index (BMI).
Age, gender, BMI, presence of additional disease, history of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP), previous abdominal surgery, previous cholecystitis and cholangitis attack, presence of pericholecystic fluid and gallbladder wall thickness in USG, increase in gallbladder wall thickness, preoperative serum liver enzymes, amylase, lipase, leukocyte count, C-reactive protein (CRP), direct bilirubin (DB) values during the operation were examined in order to determine the factors affecting exposure, gallbladder adhesion, presence of stones in the Hartman region, gallbladder hydrops, gallbladder scleroatrophy, and dissection time of Calot’s triangle. In addition, the effectiveness of the Sugrue score was investigated (Table 1). All these parameters were examined to determine the parameter that would make conversion to the open surgery more effective.
Statistical Analysis
Statistical analysis was performed using the SPSS version 22.0 software program for Windows. While descriptive statistics for numerical variables were expressed as mean, standard deviation, median, and minimum-maximum; percentage and frequency values were given for categorical variables. The conformity of the “Calot Dissection Time” variable to the normal distribution was tested with the Shapiro-Wilk test. In this context, the Mann-Whitney U test was used for two-group comparisons. Pearson chi-square and Fisher chi-square tests were used in the analysis of categorical data. Backward regression analysis was used to show the effect of independent variables on the conversion to open surgery and logistic analysis was used to show the variables that were found to be insignificant in the analysis. The results were evaluated within the 95% confidence interval, and the p<0.05 value was considered significant.
YÖNTEMLER
Çalışmamız, Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 30.10.2019 tarihli 80576354-050-99/239 sayılı karar ile etik onay alınarak uygulanmıştır. Retrospektif olarak yaptığımız çalışmada, Ocak 2015-Aralık 2018 tarihleri arasında Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde yapılan 811 kolesistektomi ameliyatı incelendi.
Olgu ve kontrol yöntemi kullanılarak iki hasta grubu oluşturuldu. Laparoskopik başlanıp açığa geçilen 24 hasta olgu grubu olarak alındı. Belirlediğimiz dışlama kriterleri gereği operasyona direkt açık başlanan hastalar, 18 yaş altı hastalar ve başka bir operasyonla birlikte yapılmış kolesistektomili hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İki yüz yetmiş altı hasta laparoskopik başlanıp ve bitirilmiş, yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ) gibi kriterlere göre seçilerek kontrol grubu oluşturuldu.
Açığa geçmede etkili faktörlerini belirlemek amacıyla yaş, cinsiyet, VKİ, ek hastalık varlığı, endoskopik retrograd kolanjiyo pankreatografi (ERCP) öyküsü, geçirilmiş batın cerrahisi, geçirilmiş kolesistit ve kolanjit atağı, USG’de perikolesistik mayi varlığı ve safra kesesi duvar kalınlığının artışı, ameliyat öncesi serumda karaciğer enzimleri, amilaz, lipaz, lökosit sayısı, C-reaktif protein (CRP), direkt bilirubin (DB) değerleri, operasyon sırasında gözlenen safra kesesi adezyonu, Hartman bölgesinde taş varlığı, safra kesesi hidropsu, safra kesesi skleroatrofisi ve Calot üçgeninin diseksiyon süresi incelendi. Ayrıca, Sugrue skorunun açığa geçmedeki etkinliği araştırıldı (Tablo 1). İncelenen parametreler arasında, açık metoda geçmede hangisinin daha fazla etkili olduğu araştırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz Windows için SPSS 22.0 sürüm yazılım programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Sayısal değişkenler için tanımlayıcı istatistikler; ortalama, standart sapma, ortanca, minimum-maksimum gibi kategorik değişkenler için yüzde ve frekans değerleri verildi. “Calot Diseksiyon Süresi” diseksiyon süresi değişkenin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile test edildi. Bu kapsamda bağımsız iki grup karşılaştırmaları için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik verilerin analizinde ise Pearson ki-kare ve Fisher ki-kare testi kullanıldı. Backward regresyon analizi (geriye doğru çıkarma yöntemi) ile bağımsız değişkenlerin olgunun açığa geçmesi üzerine etkisi ve analizde önemsiz bulunan değişkenler için lojistik analizi yapılmıştır. Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirilmiş olup p<0,05 değeri anlamlı kabul edilmiştir.
RESULTS
Eight hundred and eleven cholecystectomies were performed in our clinic between January 2015 and December 2018. Seven hundred and fifty-two of those were completed laparoscopically. In 24 of the other 59 patients, the operation was started laparoscopically and converted to open surgery while in 35 patients, it was directly started with open surgery for various reasons.
In order to reduce our type 2 error rate, we tried to get a high number of controls. Considering the inclusion and exclusion criteria between January 2015 and December 2018, all eligible patients were included in the study. Power analysis was not performed because all patients were included in the study.
There was no statistically significant difference between the age groups (≥60 years or <60 years), gender, BMI (BMI <30 vs. BMI >30) and comorbidity of the patients converted to open surgery (Table 2).
The risk of conversion to open surgery increased statistically in patients with a history of preoperative ERCP (p=0.001), those with previous abdominal surgery (p=0.001), those with a history of cholecystitis attack (p=0.002) and those who had a history of cholangitis attack (p=0.003) compared to those without ERCP, abdominal operation, cholecystitis and cholangitis attack histories (Table 3).
When liver enzymes [aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), gamma glutamyl transferase (GGT), alkaline phosphatase (ALP)] were examined within the scope of the study, no significant difference was found between those in whom laparoscopy was converted to open surgery and those in whom there was no conversion (Table 3).
In addition, there was no significant difference between the leukocyte counts between those in whom laparoscopy was converted to open surgery and those in whom there was no conversion (p=0.449), but a statistically significant difference was observed in terms of CRP values (p=0.024) (Table 3).
The rate of conversion to open surgery was found to be higher in patients with high DB levels, and a statistically significant difference was found (p=0.001). A significant correlation was found between the conversion to open surgery and serum lactate dehydrogenase (LDH) levels (p=0.001) (Table 3). When ultrasonographic parameters were compared, no significant correlation was found between those who underwent laparoscopy and those who underwent open surgery in relation to the presence of pericholecystic fluid (p=0.401). A significant correlation was found between these two groups in terms of gallbladder wall thickness (p=0.001) and presence of hydrops (p=0.001) (Table 3). In terms of surgical findings, there was no difference between the two groups in terms of whether the gallbladder was scleroatrophic or not (p=0.053). However, it was determined that the adhesion to the organs around the gallbladder posed a risk of conversion to open surgery (p=0.001). It was determined that the presence of an impacted stone in the Hartman pouch also posed a risk of conversion to surgery (p=0.001). The dissection time of Calot’s triangle was found out to be longer in patients who underwent open surgery compared to patients who underwent laparoscopy (p=0.001) (Table 4). In addition, the calculated Sugrue score was found to be significantly higher in patients converted to open surgery (p=0.001) (Table 3).
In the Backward regression analysis, 13 variables that significantly affected the conversion from laparoscopy to open surgery were included in the model. These variables are shown in Tables 2 and 3. The analysis was continued until the 9th step by adding the non-significant variables, and finally, 13 factors were included in the analysis (ERCP history, previous operation history, CRP, DB, LDH, cholecystitis attack, cholangitis attack, gallbladder wall thickness, gallbladder adhesion, hydrops, stone in Hartman, Sugrue score in those who underwent previous surgery, more than 10 years of previous abdominal operation, Calot’s dissection). When patients who did not have previous abdominal surgery were taken as reference, conversion to open surgery was 10,663 times more in those who had previous surgery. When patients with a low DB level were taken as reference, conversion to open surgery was 9,402 times more in those with a high DB level. Considering those with normal gallbladder wall thickness as a reference, conversion to open surgery was 7,323 times more in those with increased gallbladder wall thickness (Table 5). Conversion to open surgery was 12,083 times more in those who had ERCP compared to those who did not.
When we compared patients with moderate/mild Sugrue scores with those with severe scores, it was found that the rate of conversion to open surgery was 379,219 times higher in those with severe Sugrue scores (Table 5). Model explanatory power was 71% at step 9 based on the Nagelkerke R2 value.
DISCUSSION
Open cholecystectomy was first performed by Carl Johann August Langenbuch in 1882 in a 43-year-old male patient who had had gallbladder disease for 16 years (8,9). Laparoscopic cholecystectomy has been used as the gold standard surgical treatment method in gallbladder pathologies since the day it was discovered by Philip Mouret. Although laparoscopic cholecystectomy has indisputable advantages, open cholecystectomy may be needed due to different problems arising during the operation. Some preoperative markers can help predict the difficulty of surgery and the risk of open cholecystectomy. Knowing these risk factors before surgery can help predict the risk of open cholecystectomy and can help the surgeon prepare for the operation and inform the patient about this situation and possible complications beforehand. The patient can be referred to more experienced centers if necessary. Conversion to open cholecystectomy should not be seen as a failure or a complication; on the contrary, it should be considered as the most important way to prevent possible complications.
In the literature, the rate of open cholecystectomy varies between 2-15% (4), but in the study of Gabriel et al. (5), in 61 patients (26.1%) out of 234 patients, the laparoscopic operation was converted to open cholecystectomy. In our study, the rate of conversion to open surgery was determined as 3.09% and it was compatible with the literature. Due to the fact that older patients are exposed to more cholecystitis attacks, it has been reported in many studies that the rate of conversion to open surgery is higher in older patients (6). In our study, we found that advanced age was not a predictive factor in the conversion to open surgery.
Most studies have reported that male gender is a risk factor for difficult gallbladder surgery. This outcome can be explained by finding an unexplained fibrotic Calot triangle during surgery (10) or by the higher number of “untreated attacks” due to fewer doctor visits in male patients according to a hypothesis. In a study conducted by Anuk and Kahramanca (11), it was found that gender was not a risk factor. In our study, we concluded that gender was not a significant factor for difficult cholecystectomies.
Obesity has been used as an indicator of difficult cholecystectomy operations in the literature for reasons such as causing more inflammation and fibrosis, and thus making dissection difficult, problems with trocar entry due to the thickness of the subcutaneous adipose tissue, and the inability to fully determine the anatomy due to the density of intraperitoneal adipose tissue. In their study, Ammori et al. (12) showed that obese individuals had longer laparoscopic cholecystectomy durations compared to non-obese individuals due to the fatty Calot triangle, fatty right colonic flexure, fatty liver and increased body volume, but there was no difference in the rate of conversion to open surgery. Angrisani et al. (13) could not detect a difference between the rates of open surgery in morbidly obese and non-obese patients (obese 11.4%, non-obese 15.5%); In our study, it was determined that obesity was not a significant risk for difficult cholecystectomy.
Husain et al. (14) suggested in their prospective study with 108 patients that the presence of a history of comorbid disease in general was a predictive factor for conversion to open surgery, and Lipman et al. (15) suggested in their multivariate analysis of 1377 patients that the presence of a history of diabetes mellitus was a predictive factor for conversion to open surgery. In our study, it was determined that the history of additional disease was not a predictive factor for conversion to open surgery. However, in our study, we could state that the additional disease was not a predictive factor, inconsistent with the literature, since we kept the spectrum of additional diseases wide including diabetes mellitus, hypertension, heart failure, coronary artery disease, chronic obstructive respiratory disease and asthma.
In our study, it was observed that the rate of conversion to open surgery in patients who underwent ERCP was 12 times higher than those who did not. In the literature, it was stated that the shorter the time between ERCP and laparoscopic cholecystectomy, the lower the rate of conversion to open surgery (16). If cholecystectomy was performed within the first week after ERCP, it was reported as 13.2%, if it was performed less than forty-two days, 11.4%, and 20.6% if it was performed after forty-three days (16,17). Similarly, de Vries et al. (18) compared the rate of conversion to open surgery in cholecystectomies performed within two weeks after the ERCP procedure with the rate of conversion to open surgery in cholecystectomies performed within 2-6 weeks in their study, and the rate of conversion to open surgery was found to be statistically lower in the first group of patients. In their study, Boerma et al. (19) determined that laparoscopic cholecystectomy could be difficult and the rate of conversion to open surgery could increase 3 times 6 weeks after ERCP.
Many studies in the literature have shown that previous abdominal surgery is effective in the conversion to open surgery (6,20). This rate increases especially in those with a history of upper abdominal surgery (radical gastrectomy, perforated ulcer, vagotomy types, splenectomy, etc.). Adhesions between the liver bed and gallbladder and adjacent organs are common after such surgeries. The entrance to the abdomen will be dangerous due to possible intestinal adhesions, so as a precaution, the trocar should be inserted into the abdomen with the open method in these patients, and unnecessary dissection should be avoided by the surgeon. In our study, we found that patients with a history of previous abdominal surgery had 10 times more conversion to open surgery. Philip Rothman et al. (21) commented in their meta-analysis of 32 prospective studies that especially previous upper abdominal surgeries did not increase the rate of conversion to open surgery. According to the studies of Lee et al. (22), the rate of conversion to open surgery was 20 times higher especially in those who underwent upper abdominal surgery. Similarly, Hu et al. (23) reported in their review study that previous upper abdominal surgery was a serious risk factor, but previous lower abdominal surgery did not affect the rate of conversion to open surgery.
In their meta-analysis, Philip Rothman et al. (24) discussed the importance of leukocytosis in conversion to open surgery in 15 of 32 prospective studies. In 5 of these studies, it was stated that leukocytosis was an important risk factor for conversion to open surgery. In others, it was concluded that the increase in white cell count was not a significant risk factor for conversion to open surgery. Our findings suggested that increased white cell count was not associated with conversion to open surgery.
It has been observed that high liver enzymes (AST, ALT, GGT, ALP) do not constitute an important risk factor for conversion to open surgery in most of the studies in the literature (6,25-27). In our study, it was determined that high liver enzymes did not pose a significant risk for conversion to open surgery.
When Shapiro et al. (28) retrospectively analyzed 46 patients who were operated for acute cholecystitis, they found that elevated amylase lipase level was not a predictive parameter, but they stated that high LDH level was an important predictive factor in the conversion to open surgery. In our study, while the level of amylase lipase was not predictive of conversion to open surgery, the level of LDH was predictive of conversion to open surgery.
Wevers et al. (29) reported that CRP level above 165 mg/dL was predictive of conversion to open surgery. Jessica Mok et al. (30) found the mean CRP level of laparoscopic cholecystectomies which were converted to open surgery to be 286.2 mg/dL, the mean CRP level of difficult cholecystectomies to be 67.4 mg/dL, and the mean CRP level of completed laparoscopic cholecystectomies to be 7.05 mg/dL, and as a result it was considered that preoperative CRP level above 220 mg/dL was a predictive factor in the conversion to open surgery. Increased CRP level is a parameter that reveals the severity of inflammation. It is an important indicator of cholecystitis and is one of the most important causes of conversion to open surgery in inflammatory conditions. Gupta et al. found the mean CRP level to be 22.2±18.2 mg/dL in patients undergoing simple laparoscopic cholecystectomy, 56.5±32 mg/dL in patients undergoing difficult cholecystectomy, and 83.6±22.4 mg/dL in patients with conversion to open cholecystectomy. They concluded that high preoperative CRP level was an important predictive factor for difficult cholecystectomy and conversion to open surgery (31). In our study, we found that the CRP level was predictive for the conversion to open surgery.
In our study, it was observed that the rate of conversion to open surgery as 9 times higher in those with a high DB level. In the literature, similar to our study, it has been revealed in various publications that there is a relationship between high serum bilirubin level and conversion to open surgery (10,15). Beliaev and Booth (32) reported that the elevation of DB and ALP levels was directly related to the conversion to open surgery, and the risk of conversion to open surgery in such patients increased 3 times.
Having a history of cholecystitis and cholangitis attacks may be a preoperative determinant of difficult gallbladder surgeries by making it difficult to reveal Calot’s triangle with intense inflammation, widespread adhesions, and increased vascularity. Sudhir and Pruthvi (33) compared preoperative and intraoperative grading systems for difficult laparoscopic procedures in their prospective randomized study. In that study, they observed that patients with a history of hospitalization due to cholecystitis had a higher rate of conversion to open surgery (33). According to Nidoni et al. (34), it was reported that those who had more than two cholecystitis attacks experienced approximately 6 times more conversion to open surgery than those who did not. In our study, similar to the literature, a significant relationship was found between the history of cholecystitis and cholangitis, and the rate of conversion to open surgery.
Like Bunkar et al. (35), Lipman et al. (15) also identified pericholecystic fluid on USG as a predictive factor in conversion to open surgery, as stated in many studies in the literature. Randhawa and Pujahari (7) stated that pericholecystic fluid was a non-significant finding in the estimation of difficult gallbladder surgeries, similar to our study.
Bunkar et al. (35) developed a clinical, sonographic and history-based scoring system in a prospective study conducted with 100 patients over the course of 2 years. In this study, they determined that the gallbladder wall thickness of 4 mm and above in ultrasonography was a sign of difficult cholecystectomy operations (35). In our study, we observed that the gallbladder wall thickness of 4 mm and above was 7 times more associated with conversion to open surgery. The data in the literature support our study, and a significant relationship between gallbladder wall thickness and conversion to open surgery has been demonstrated (6,7).
In their study conducted in 450 patients, Awan et al. (36) stated that the most important reason for conversion to open surgery was intense adhesion. They argued that due to the healing of acute cholecystitis with scar and fibrosis, dense fibrotic adhesions between the omentum and gallbladder and dense fibrotic adhesions between the ductus cysticus and the main bile ducts made it difficult to reveal the anatomy of the Calot’s triangle, leading to the inability to perform a “safe cholecystectomy” and leading to conversion to open surgery. In a study in which 6147 patients were examined by Singh and Ohri (37), it was stated that intense adhesion in the Calot triangle was the most important reason for conversion to open surgery. In our case series, in 0.6% of the patients without dense adhesions, the operation was converted to open surgery, while in 17% of the patients with dense adhesions, it was converted to open surgery. A statistically significant correlation was found between the presence of adhesion and the rate of conversion to open surgery.
Chand et al. (38) and Sudhir and Pruthvi (33) reported in their study that there was a significant relationship between gallbladder hydrops and conversion to open surgery. Cho et al. (39), showed in their study that the volume of the gallbladder >50 cm3, difficulty in traction and manipulation with graspers due to thickened (edematous) and fragile gallbladder wall during an acute cholecystitis attack, and are difficult, and that pouring of the liquid and stone contents of the gallbladder into the environment, prolonging operation time could cause conversion to open surgery. In our study, a significant relationship was found between gallbladder hydrops and the rate of conversion to open surgery, and the rate of conversion to open surgery was found to be 19.5% in patients with hydrops, which was consistent with the average literature data, but it could not be evaluated as an independent variable in the regression analysis.
Z’graggen et al. (40) reported that the presence of scleroatrophic cholecystitis and the presence of stones in the main biliary tract during an acute cholecystitis attack greatly increased the rate of conversion to open surgery. It is known that the scleroatrophic appearance of the gallbladder macroscopically in laparoscopy is due to many previous episodes of acute cholecystitis. In our study, we observed that, contrary to many studies in the literature, scleroatrophic gallbladder was not effective in the conversion to open surgery.
Although the presence of an impacted stone in Hartmann’s pouch was found to be unrelated to conversion to open surgery by Randhawa and Pujahari (7), in many studies in the literature, similar to our study, conversion to open surgery was found to be more common in patients who developed Mirizzi syndrome associated with an impacted stone in Hartmann’s pouch (41-43).
Lal et al. (41) found in a prospective study consisting entirely of elective operations that total surgery time over 90 minutes, Calot dissection time over 20 minutes, and bile or stones in the bile coming out of the gallbladder significantly increased the risk of conversion to open surgery. In our study, we found that there was a significant relationship between the conversion to open surgery and the Calot dissection time being 90 minutes or more.
Sugrue et al. (44) developed an operative scoring model with surgical findings in their study. While most of the previous studies were conducted with preoperative findings, the scoring made by Sugrue et al. (44) was formed with operative findings. In our study, our patients were evaluated with the scoring made by Sugrue et al. (44).
Study Limitations
The limitation of our study was that our study was a single-center retrospective study and the conversion to open surgery group included a small number of patients in our study.
TARTIŞMA
Açık kolesistektomi ilk kez 1882’de Carl Johann August Langenbuch tarafından, 16 yıl boyunca safra kesesi hastalığı olan 43 yaşındaki bir erkek hastaya uygulanmıştır (8,9). Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesi patolojilerinde altın standart cerrahi tedavi yöntemi olarak, Philip Mouret tarafından keşfedildiği günden beri kullanılmaktadır. Laparoskopik kolesistektominin tartışılmaz avantajları olmasına rağmen, operasyon sırasındaki farklı problemler nedeniyle açık kolesistektomiye ihtiyaç duyulabilmektedir. Ameliyat öncesi bazı belirteçler, ameliyatın zor geçebileceğini ve açık kolesistektomi riskini tahmin etmeye yardımcı olabilir. Bu risk faktörlerinin ameliyattan önce bilinmesi açık kolesistektomi riskini tahmin etmede yardımcı olabildiği gibi, cerrahın operasyona hazırlanmasında ve hastanın bu durum ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında önceden bilgilendirilmesinde yardımcı olur. Hasta, gerekirse daha deneyimli merkezlere yönlendirilebilir. Açık kolesistektomiye geçmek, başarısızlık ya da komplikasyon olarak görülmemeli, aksine doğabilecek olumsuzlukları önlemenin en önemli yolu olarak değerlendirilmelidir.
Literatürde, açık kolesistektomi oranı %2-15 arasında (4) değişmektedir, ancak Gabriel ve ark.’nın (5) yaptığı çalışmada, 234 olgudan 61’inde (%26,1) açık kolesistektomiye geçilmiştir; çalışmamızda açığa geçme oranı %3,09 olarak tespit edilmiştir ve literatürle uyumludur. İleri yaştaki kişilerin daha fazla kolesistit atağına maruz kalmaları nedeniyle, birçok çalışmada ileri yaş kişilerde açığa geçilme oranları daha yüksek olduğu bildirilmiştir (6); yaptığımız çalışmada, ileri yaşın açığa geçmede prediktif bir faktör olmadığını tespit ettik.
Çalışmaların çoğunda erkek cinsiyetin zor safra kesesi ameliyatı için bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Ameliyat sırasında, izah edilemeyen bir fibrotik Calot üçgeni (10) veya bir hipoteze göre erkeklerin daha az doktor başvurusunda bulunması nedeniyle “tedavisiz atak” sayısının fazla olması ile açıklanmaya çalışılmıştır. Anuk ve Kahramanca (11) tarafından yapılan bir çalışmada, cinsiyetin bir risk faktörü olmadığı bulunmuştur. Biz çalışmamızda, cinsiyetin zor kolesistektomiler için anlamlı bir faktör olmadığı sonucuna vardık.
Obezitenin literatürde daha fazla enflamasyon ve fibroza neden olacağı ve bu nedenle diseksiyonu zorlaştırabileceği, deri altı yağ dokusunun kalınlığı nedeniyle trokar girişinde sorunlar yaşanabileceği ve intraperitoneal yağ dokusu yoğunluğu nedeniyle anatominin tam olarak belirlenememesi gibi nedenlerle zor kolesistektomi ameliyatlarının bir göstergesi olarak kullanılmıştır. Ammori ve ark. (12) yapmış oldukları çalışmada obez kişilerde Calot üçgeninin yağlı olması, sağ kolonik fleksuranın yağlı olması, karaciğerin yağlı olup vücut volümünün artması nedeniyle laparoskopik kolesistektomi sürelerinin obez olmayanlara göre daha uzun olduğu ancak açığa geçme oranlarında bir fark olmadığını göstermişlerdir. Angrisani ve ark. (13) morbid obez olan hastalar ile obez olmayan hastalarda açığa geçme oranları arasında fark tespit edememişlerdir (obez %11,4, non-obez %15,5); çalışmamızda da obezitenin zor kolesistektomi için anlamlı bir risk olmadığı belirlenmiştir.
Husain ve ark. (14) 108 hasta ile yaptıkları prospektif çalışmada genel olarak komorbid hastalık öyküsünün bulunmasını, Lipman ve ark. (15) 1377 hasta ile yapmış oldukları multivaryant analizde diabetes mellitus öyküsünün bulunmasının açığa geçme için prediktif faktör olduğunu ileri sürmüşler. Bizim çalışmamızda ek hastalık öyküsünün açığa geçmede prediktör bir faktör olmadığı tespit edilmiştir. Ancak çalışmamızda ek hastalık olarak; diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım gibi yelpazeyi geniş tutmamız nedeniyle literatürle uyumsuz olarak ek hastalığın prediktif faktör olmadığını ifade edebiliriz.
Yapmış olduğumuz çalışmada ERCP yapılanların açığa geçme oranının yapılmayanlara göre 12 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Literatürde ERCP yapılış zamanı ile laparoskopik kolesistektomi arasındaki süre ne kadar kısa ise açığa geçme oranının o kadar düşük olduğunu belirtilmiştir (16). ERCP sonrası ilk bir hafta içinde kolesistektomi yapılırsa %13,2, kırk iki günün altında yapılırsa %11,4 ve kırk üç günü geçtikten sonra yapılırsa açığa geçme oranı %20,6 olarak bildirilmiştir (16,17). Benzer şekilde de Vries ve ark. (18) yapmış oldukları çalışmada ERCP işleminden sonraki iki hafta içinde yapılmış olan kolesistektomilerin açığa geçme oranı ile 2-6 hafta içerisinde yapılmış olanlardaki açığa geçme oranlarını karşılaştırmış ve ilk grup hastaların açığa geçme oranları istatistiksel olarak düşük bulunmuştur. Boerma ve ark. (19) çalışmalarında ERCP sonrası 6 hafta geçince laparoskopik kolesistektominin zor olabileceğini ve açığa geçme oranının 3 kat artabileceğini tespit etmişlerdir.
Literatürdeki birçok çalışmada geçirilmiş batın cerrahisinin açığa geçişte etkili olduğu ortaya konmuştur (6,20). Özellikle üst abdominal cerrahi öyküsü olanlarda (radikal gastrektomi, perfore ülser, vagotomi çeşitleri, splenektomi vs.) bu oran artmaktadır. Bu tür ameliyatlardan sonra karaciğer yatağı ve safra kesesi ile komşu organlar arasında yapışıklıklar yaygın olmaktadır. Batına giriş muhtemel bağırsak yapışıklıklarına bağlı olarak tehlikeli olacaktır, bunun için önlem olarak bu hastalarda trokar açık yöntemle batına yerleştirilmeli, cerrah gereksiz diseksiyondan kaçınılmalıdır. Çalışmamızda geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü olan hastalarda 10 kat daha fazla açığa geçildiğini gördük. Philip Rothman ve ark. (21) 32 prospektif çalışmayı irdeleyen meta analizlerinde özellikle geçirilmiş üst abdominal ameliyatların laparoskopik kolesistektomide açığa geçme oranını artırmadığını yorumlamaktadırlar. Lee ve ark. (22) çalışmalarına göre özellikle üst batın cerrahisi geçirmiş olanlarda açığa geçme oranı 20 kat fazladır, benzer şekilde Hu ve ark. (23) derleme çalışmalarında geçirilmiş üst batın ameliyatlarının ciddi bir risk faktörü olduğunu ancak geçirilmiş alt batın ameliyatlarının açığa geçmeyi etkilemediğini bildirmişlerdir.
Philip Rothman ve ark. (24) yaptıkları meta analizde 32 prospektif çalışmanın 15’inde lökositozun açığa geçmedeki önemi tartışılmıştır. Bu çalışmalar arasındaki 5 tanesinde lökositozun açığa geçme için önemli bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Diğerlerinde beyaz hücre artışının açığa geçmede önemli bir risk faktörü olmadığı kanısına varmışlardır. Bulgularımız beyaz hücre artışının açığa geçme ile ilişkili olmadığı yönündedir.
Karaciğer enzimlerinin (AST, ALT, GGT, ALP) yüksek olmasının literatürdeki çalışmaların çoğunda açığa geçme için önemli bir risk faktörü oluşturmadığı gözlemlenmiştir (6,25-27). Çalışmamızda karaciğer enzimlerinin yüksek olmasının açığa geçme için anlamlı bir risk oluşturmadığı tespit edilmiştir.
Shapiro ve ark. (28) akut kolesistit nedeniyle opere edilen 46 hastayı retrospektif olarak incelediklerinde amilaz lipaz yüksekliğinin prediktif bir değer olmadığını ortaya koyarken, LDH yüksekliğinin açığa geçmede önemli bir prediktif faktör olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da amilaz lipaz yüksekliği anlamsız iken LDH yüksekliği açığa geçme tahmininde anlamlıydı.
Wevers ve ark. (29) CRP’nin 165 mg/dL üzerinde olmasını, Jessica Mok ve ark. (30) da çalışmalarında açığa geçilen laparoskopik kolesistektomilerin ortalama CRP seviyesini 286,2 mg/dL, zor kolesistektomilerin CRP ortalamasını 67,4 mg/dL ve laparoskopik bitmiş kolesistektomilerin ortalama CRP’sini 7,05 mg/dL olarak tespit etmişler ve sonuçta ameliyat öncesi CRP değerinin 220 mg/dL üstünde olmasını açığa geçmede prediktif bir faktör olarak görmüşlerdir. CRP yüksekliği enflamasyonun şiddetini ortaya koyan bir parametredir. Kolesistitin önemli bir göstergesidir ve enflamasyonda açığa geçmenin en önemli nedenlerindendir. Gupta ve ark. (31) çalışmalarında basit laparoskopik kolesistektomize hastaların ortalama CRP seviyesini 22,2±18,2 mg/dL, zor kolesistektomi geçirenlerde CRP ortalamasını 56,5±32 mg/dL ve açığa geçilmiş kolesistektomilerde CRP değerini 83,6±22,4 mg/dL olarak bulmuşlar, bu sonuçlar ile ameliyat öncesi yüksek CRP seviyelerinin zor veya açığa geçme yönünde önemli bir prediktif faktör olduğu kanısına varmışlardır (31). Yapmış olduğumuz çalışmada CRP yüksekliğinin açığa geçmede prediktif bir değer olduğunu bulduk.
Çalışmamızda DB yüksekliği olanlarda açığa geçmenin 9 kat daha fazla olduğu görüldü. Literatürde de çalışmamıza benzer şekilde serum bilirubin yüksekliği ile açığa geçme arasında ilişki olduğu çeşitli yayınlarla ortaya konulmuştur (10,15). Beliaev ve Booth (32), DB ve ALP yüksekliğinin açığa geçme ile doğrudan ilintili olduğunu ve bu tür hastaların açığa geçme riskinin 3 kat arttığını bildirmiştir (32).
Kolesistit ve kolanjit atağı geçirme öyküsünün olması; yoğun enflamasyon, yaygın yapışıklıklar ve vaskülaritenin artması ile Calot üçgeninin ortaya konmasını zorlaştırarak zor safra kesesi ameliyatlarının ameliyat öncesi belirleyicisi olabilir. Sudhir ve Pruthvi (33) yaptıkları prospektif randomize çalışmada zor laparoskopik işlemler için preoperatif ve intraoperastif derecelendirme sistemlerini karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada kolesistit nedeniyle hastanede yatış öyküsü olanların açığa geçme oranlarının daha yüksek olduğunu gözlemlemişlerdir (33). Nidoni ve ark.'na (34) göre ikiden fazla kolesistit atağı geçirmiş olanlarda, geçirmemiş olanlara göre yaklaşık 6 kat fazladan açığa geçildiğini bildirmişler. Çalışmamızda literatüre benzer şekilde kolesistit ve kolanjit öyküsü ile açığa geçme oranı arasında anlamlı ilişki tespit edilmiştir.
Bunkar ve ark. (35) gibi Lipman ve ark. (15) da literatürdeki birçok çalışmada belirtildiği gibi USG’de perikolesistik mayi olmasını açığa geçmede prediktif faktör olarak belirlemişlerdir. Randhawa ve Pujahari (7) perikolesistik mayinin bizim çalışmamızla benzer şekilde zor keselerin tahmininde anlamsız bir bulgu olduğunu ifade etmiştir.
Bunkar ve ark. (35) 2 yıl sürecinde 100 hasta ile yapmış oldukları prospektif çalışmada klinik, sonografik ve öyküye dayanan bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir. Bu çalışmada USG’de safra kesesi duvar kalınlığının 4 mm ve üzerinde olmasının zor kolesistektomi ameliyatlarının bir işareti olarak belirlemişlerdir (35). Çalışmamızda safra kesesi duvar kalınlığı 4 mm ve üzerinde olanlarda 7 kat daha fazla açığa geçildiğini gözlemledik. Literatürdeki bilgiler çalışmamızı destekler nitelikte olup safra kesesi duvar kalınlığıyla açığa geçme arasındaki anlamlı ilişki ortaya konulmuştur (6,7).
Awan ve ark. (36) 450 hasta ile yapmış oldukları çalışmada açığa geçmede en önemli sebebin yoğun adezyon olduğunu ifade etmişlerdir. Akut kolesistitin skar ve fibrozisle iyileşmesine bağlı olarak omentum ile safra kesesi arasındaki yoğun fibrotik adezyonlar ve duktus sistikus ile ana safra yolları arasındaki yoğun fibrotik yapışıklıklar Calot üçgeni anatomisini ortaya koymayı zorlaştırarak “güvenli bir kolesistektomi” yapılamamasına ve açığa geçilmeye yol açtığını savunmuşlardır. Singh ve Ohri (37) tarafından 6147 hastanın incelendiği çalışmada Calot üçgenindeki yoğun adezyonun açığa geçmede en önemli sebep olduğu belirtilmiştir. Olgu serimizde yoğun adezyonu olmayan hastaların %0,6’sında açığa geçilirken, yoğun adezyonlu hastaların %17’sinde açığa geçilmiştir, istatistiksel olarak adezyon varlığı ile açığa geçme oranı arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir.
Chand ve ark. (38) ile Sudhir ve Pruthvi (33) safra kesesi hidropsu ile açığa geçilme arasında anlamlı ilişki olduğunu çalışmalarında belirtmişlerdir. Cho ve ark. (39) yapmış oldukları çalışmada safra kesesi volümünün 50 cm3’den büyük olması, akut kolesistit atağı sırasında safra kesesi duvarının kalınlaşmış (ödemli) ve frajil olması nedeniyle grasperler ile traksiyon ve manipülasyonunun zor olması, safra kesesinin bazen delinmesiyle sıvı ve taş içeriğinin ortama dökülerek ameliyat süresini uzatıp açığa geçmeye neden olabileceğini ifade etmişlerdir. Çalışmamızda safra kesesi hidropsu ile açığa geçme oranı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur ve hidrops olan olgularda açığa geçme oranı %19,5 olarak bulunarak ortalama literatür bilgileri ile uyumludur, ancak yapılmış olan regresyon analizinde bağımsız bir değişken olarak değerlendirilememiştir.
Z’graggen ve ark. (40) akut kolesistit atağı sırasında skleroatrofik kolesistit bulunmasının ve ana safra yollarında taş olmasının açığa geçme oranını çok yükselttiğini bildirmişlerdir. Laparoskopide makroskopik olarak safra kesesinin skleroatrofik görünümü, geçirilmiş birçok akut kolesistit atağına bağlı olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda literatürdeki birçok çalışmanın aksine safra kesesinin skleroatrofik olmasının açığa geçilmede anlamlı olmadığını gözlemledik.
Hartman’a impakte taşın olması Randhawa ve Pujahari (7) tarafından açığa geçme ile ilişkisiz görülmesine rağmen, literatürdeki birçok çalışmada, bizim çalışmamıza benzer şekilde Hartman’a impakte taş ve buna bağlı Mirizzi sendromu gelişmiş olanlarda açığa geçilme daha sık görülmektedir (41-43).
Lal ve ark. (41) tamamını elektif operasyonların oluşturduğu prospektif çalışmada toplam ameliyat süresinin 90 dakikanın (dk) üzerinde olması, Calot diseksiyon süresinin 20 dk üzerinde olması, safranın veya safra içerisindeki taşların kese dışına çıkmasını açığa geçme riski için anlamlı bulmuşlardır. Biz çalışmamızda Calot diseksiyon süresinin 90 dk ve üzerinde olmasıyla açığa geçiş arasında anlamlı ilişki olduğunu görülmüştür.
Sugrue ve ark. (44) yapmış oldukları çalışmada ameliyat bulguları ile operatif bir skorlama modeli geliştirmişlerdir. Daha önce yapılan çalışmaların çoğu preoperatif bulgular ile yapılmışken Sugrue ve ark.’nın (44) yapmış olduğu skorlama operatif bulgular ile elde edilmiştir. Çalışmamızda Sugrue ve ark.’nın (44) yapmış olduğu skorlama ile hastalarımız değerlendirildi ve Sugrue skoru yüksek olan hastalarda açığa geçme oranı yüksek gözlendi.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlılığı, çalışmamızın tek merkezli retrospektif bir çalışma olması ve çalışmamızda açığa geçme grubunun az sayıda hasta içermesidir.
CONCLUSION
In our patients, a history of ERCP, previous abdominal surgery, elevated CRP, LDH and DB levels, history of previous cholangitis or cholecystitis attack, increased gallbladder wall thickness, adhesion of the gallbladder to adjacent organs, presence of hydropic gallbladder and impaction of the stone on the Hartmann’s pouch caused the operation to be difficult and was found to increase the risk of conversion to open surgery.
ERCP, previous abdominal operation history, high DB level and thick gallbladder wall were considered as independent variables.
The scoring system developed by Sugrue was proven to be reliable in our patients. This scoring system can be further improved with new studies and a consensus can be achieved in all clinics.
